2023经括约肌间切除术中和术后并发症的防治.docx

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1、2023经括约肌间切除术中和术后并发症的防治ISR作为低位直肠癌的极限保肛术式，使部分低位直肠癌患者在保证肿瘤根治的同时，也避免了切除肛门。但由于手术操作位于狭窄的盆腔，若没有掌握正确的操作平面，容易导致出现较高的术中及术后并发症，包括术中既前静脉大出血、神经损伤、外括约肌损伤、尿道或阴道后壁损伤，术后吻合口漏、直肠阴道屡、吻合口狭窄、吻合口出血以及低位前切除综合征等。一、术中并发症1t氐前静脉大出血：是直肠癌ISR术中最严重的并发症,多见于行全直肠系膜切除术游离直肠后方时超出直肠固有筋膜的范围，从而损伤舐前静脉,引发大出血。术中在直肠固有筋膜和t氐前筋膜之间的神圣平面操作，是预防能前静脉大出

2、血的关键，且术中尽量避免钝性分离，一旦发生大出血，应立即采用纱布，图钉或骨蜡等压迫止血，以保证患者的安全。2 .神经损伤：术中神经损伤可导致术后泌尿生殖功能障碍。术中应遵循全直肠系膜切除原则，正确进入手术操作平面，才能最大程度保护盆腔自主神经。3 .误伤外括约肌、尿道及阴道后壁：进入括约肌间隙后，可由于出血等原因引起解剖间隙不清，手术层面判断困难，从而误伤外括约肌、尿道及阴道后壁。手术时可让助手用拳头顶起会阴部增加显露，同时及时洗净术区渗血渗液，均有利于手术层面的判断，减少外括约肌的误伤及避免游离括约肌前间隙时损伤男性尿道或女性阴道后壁。二、术后并发症1 .吻合口漏：是ISR术后常见的并发症，

3、多种因素参与其发生，包括术前放化疗，患者的营养状态，体质指数，吻合口的血供，吻合口位置等1。吻合口漏的发生不仅会延长患者住院时间，增加住院费用，而且可进一步导致吻合口狭窄。更有研究认为,术后吻合口漏可影响患者肿瘤学预后2。因此，预防吻合口漏的发生尤为重要。对于吻合口漏的高危患者，术前应积极改善患者的营养状态，术中应确保吻合口充足的血供和无张力，例如保留左结肠血管以及充分游离降结肠及结肠脾曲周围韧带，同时对吻合口进行经肛加固缝合和留置舐前双套管和肛管,并且行预防性造口，均有利于减少术后吻合口漏的发生2 .直肠阴道瘦：部分患者由于肿瘤位于直肠前壁，游离时导致阴道后壁损伤，或吻合时误将阴道后壁夹入吻

4、合器，导致术后出现直肠阴道屡。部分瘦口较小的患者可通过持续冲洗能前双套管以及抗感染等保守措施愈合；但大多数患者需再次手术行瘦口修补手术和转流性造口。3 .吻合口狭窄：也有部分患者由于吻合口漏、术前新辅助放化疗、吻合口缺血、预防性造口等原因引起吻合口狭窄，其发生率为2.5%19.5%,其中吻合口漏引起的炎性狭窄是最主要的原因3-4。在预防吻合口漏发生的基础上，根据肠管口径大小选择合适的吻合器，是预防吻合口狭窄的关键；同时，对于预防性造口患者，可行规律性扩肛，预防失用性吻合口狭窄的发生，避免狭窄后置入金属支架甚至行永久性造口。4 .吻合口出血：是ISR术后常见并发症，其原因主要为术中肠管裸化不彻底

5、，吻合器操作不当，压榨时间不足或闭合不全以及吻合口张力过大等。对于ISR术后吻合口出血，应以预防为主，术中应彻底裸化远端肠管，选用合适口径的圆形吻合器进行吻合，抵订座荷包缝合时应确保全层缝合，击发吻合器前维持压榨15s后再予击发钉合,并且完成吻合后应行直肠指检检查吻合口有无出血，必要时经肛加固吻合口，尤其是吻合口两侧的猫耳朵区，术后一旦怀疑吻合口出血，应即刻处理，如填塞或链扎止血，若出血量较大，仍无法控制，及时再次手术，切除出血病灶。5 .低位前切除综合征：是ISR术后主要的并发症，表现为大便失禁或粪便排空障碍，严重影响患者的生活质量。术前新辅助治疗或术中电凝等操作损伤盆底肌肉及神经、过度扩肛

6、、吻合口距肛缘距离2cm以及内括约肌的切除范围等，均与其密切相关5。ISR手术中内括约肌的切除范围是术后排粪功能的主要影响因素，文献报道，相比于部分ISR及次全ISRz完全ISR术后患者排粪功能障碍发生率明显要高，甚至术前行新辅助治疗的完全ISR患者术后排粪功能障碍的发生率高达70.6%6。因此，术前应充分评估ISR的手术适应证，对于术后排粪功能障碍的高危患者，可适当延迟关闭预防性造口，使患者有更多时间恢复肛门功能；同时辅以积极的肛门功能锻炼以及生物反馈治疗，均有利于改善患者术后的排粪功能7。ISR在开放手术下完成难度较大，腹腔镜及机器人平台的应用为ISR的实施提供了便利，尤其是机器人手术。机

7、器人在手术视野及操作器械活动度等方面优于腹腔镜,具备更好的精准性,更适合在狭窄而深的盆腔施行ISR,机器人ISR不仅能保证肿瘤根治，也能更好地保护盆腔自主神经，从而减少术后泌尿生殖功能障碍及排粪功能障碍的发生8。ISR为低位直肠癌患者增加了保肛机会，在实施ISR前,应根据患者自身身体条件，术前肿瘤分期，肛门功能状态以及外科技术条件，为患者制定个体化的诊疗方案，才能最大程度减少术中及术后并发症的发生。参考文献1 ToyoshimaA1NishizawaT1SunamiEzeta1.Narrowpe1vicin1etp1aneareaandobesityasriskfactorsforanasto

8、motic1eakageafterintersphinctericresectionJ.Wor1dJGastrointestSurg,2023,12(10):425-434.DO110.4240wjgs.v12.i10.425.2 KoedamTWA,BootsmaBTzDeijenC1zeta1.Onco1ogica1outcomesafteranastomotic1eakageaftersurgeryforco1onorrecta1cancer:increasedriskof1oca1recurrenceJ.AnnSurg,2023,275(2):e420-e427.DO110.1097S

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