2023磁压榨吻合技术治疗结直肠吻合及重建中的应用分析.docx

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1、2023磁压榨吻合技术治疗结直肠吻合及重建中的应用分析【提要】回顾磁压榨吻合技术(MCA)治疗不同原因、不同类型肠道狭窄/闭锁实现肠道再通的案例，对MCA在结直肠吻合及重建中的临床应用进行分析探讨。4例患者2019年5月一2023年8月在西安交通大学第一附属医院及西北妇女儿童医院行结直肠MCA再通治疗。患者手术过程均顺利，实现肠道吻合再通，磁环排出时间为715d,术后复查肠镜或造影提示吻合口完好。MCA可用于治疗不同原因、不同类型的结直肠狭窄及闭锁，也可用于辅助结直肠手术肠吻合。【关键词】结肠；直肠；重建；磁压榨吻合技术；吻合根治性切除手术是结直肠癌的首选治疗方式，吻合口狭窄是术后并不少见的并

2、发症，常通过消化内镜下扩张、支架置入等手段即可解决。但当部分患者出现不规则较长段的严重狭窄，甚至吻合口闭锁，传统的消化内镜下操作面临困惑，二次外科手术再次吻合也常存在复发等弊端,不得已的终生腹壁造屡更是严重影响患者的生活质量及身心健康。为此，能否对结直肠吻合口狭窄及闭锁进行干预，促使肠道顺利吻合及重建，值得探索。我们医工结合磁外科团队长期致力于磁技术的临床应用，已将磁压榨吻合(magneticcompressionanastomosis,MCA)这一微创技术应用于胆肠吻合、胰肠吻合、胃肠吻合、食管狭窄及直肠阴道屡修补，均取得较好临床效果。现将本团队应用MCA技术治疗不同原因、不同类型肠道狭窄/

3、闭锁成功实现结直肠吻合及重建的临床研究进行报道，以对MCA适应证及手术方式进行探索。一、一般资料以2019年5月一2023年8月在西安交通大学第一附属医院及西北妇女儿童医院行结直肠MCA再通治疗患者4例为研究对象(表1纳入标准:(1)结直肠吻合口严重狭窄或闭锁(闭锁长度不超过Iomm);(2)良性狭窄；(3)患者及家属同意接受MCA并签署知情同意书。病例1:男，60岁，直肠癌根治及末段回肠双筒外置术后1年，回肠还纳术后6个月,结肠镜提示吻合口闭锁，泛影葡胺造影提示闭锁长度5mmo病例2:男,66岁,直肠癌根治术后6个月，3周前行结肠造影示直肠下段距肛门约112mm处狭窄,最窄处4.4mm,累计

4、长度约47mm,入院后行结直肠造影加以证实(图1%病例3:3月龄男婴，出生后10d因新生儿坏死性小肠结肠炎行回肠双腔造屡术，3个月后拟行二次手术，造影提示直肠闭锁并狭窄。病例4:女，53岁，乙状结肠梗阻11个月，结肠造口术后10个月，当地钢剂造影提示直肠、乙状结肠交界处明显狭窄，入院后肠镜下证实，患者有宫颈癌及放疗病史。二、治疗方法完善常规术前检查，取截石位，麻醉后消毒并铺巾。病例1行直肠闭锁MCA再通术：通过牙线固定磁环于活检钳，经回肠末端造瘦口逆行进镜，顺肠腔至闭锁口口侧后释放磁环，徒手经肛将第2枚磁环置入至闭锁口肛侧，两磁环间隔吻合口瘢痕组织相互吸引后退镜，X线证实两磁环对位良好。病例2

5、行直肠狭窄MCA再通术：小肠镜经回肠造屡口逆行进镜至直肠狭窄处，经活检孔进斑马导丝越过直肠狭窄处进入直肠下端后经肛门拉出；将磁环沿导丝送入，推送磁环阻力较大，再次经造屡口进小肠镜，反复尝试进镜困难。腹部造影可见导丝走向迂曲成锐角，遂放弃继续推送磁环；留置斑马导丝，靠肠道蠕动使磁体自行沿导丝进入肠道远端；退镜，分别固定肛门口端及造瘦口端导丝。2d后行X线示体内压榨磁环走行至直肠狭窄上端，在X线监测下经肛门置入另一磁环，肛管推送磁环至直肠狭窄段下端，狭窄两端磁体相吸（图3%病例3行外科术中盲肠一直肠MCA再通吻合术：开腹逐层分离并游离造瘦口及肠管，可见远端小肠1处狭窄，结肠5处节段性瘢痕狭窄且未狭

6、窄处局部小肠及结肠呈废用性萎缩状态，直肠局部瘢痕性闭锁；行小肠狭窄段成形术并切除其余结肠，对盲肠、直肠进行离断及缝合，牵引胃管分别向直肠腔及盲肠腔内置入磁环，两磁环相吸，远端小肠造瘦。病例4行乙状结肠狭窄MCA再通术：结肠镜由造屡口逆行进镜至乙状结肠狭窄处，镜身无法通过，经肛门进镜加以证实；经活检孔置入斑马导丝越过狭窄段自肛门口送出；沿斑马导丝经由造瘦口侧及肛侧置入磁环（图4）,两磁环间隔吻合口组织耦合，内镜下观察吸引对接良好，退镜。图1病例2患者结直肠造影IA:直肠长间隙狭窄；1B:直肠长间隙狭窄图2病例4患者结肠镜下所见2A经造瘦口进结肠镜提示吻合口狭窄，内镜无法通过；2B:经肛进结肠镜提

7、示吻合口狭窄，内镜无法通过图3病例2患者治疗经过3AX线监测示体内压榨磁环走行至直肠狭窄上端,经肛门置入另一磁环至直肠狭窄段下端；3B:狭窄两端磁体耦合图4病例4患者治疗经过4A:沿导丝经由造瘦口侧置入磁环；4B:沿导丝经由肛侧置入磁环图5病例2患者复查肠镜5A:吻合口再通，磁环脱落；5B:直肠通畅性建立图6病例4患者复查肠镜6A:距肛门15cm处吻合口再通;6B:磁环脱落于距肛门17Cm处三、结果4例患者手术过程JII页利并于术后顺利排出磁环。病例1磁环于术后13d脱落，最终实现吻合口完全再通并进行小肠还纳术，恢复经肛排便。病例2于第2枚磁环置入3d后复查X线提示磁环对位良好,7d后磁环自行

8、经肛排出，8d后复查肠镜提示直肠通畅性建立（图51病例3术后9d磁环自行排出，3个月后复查造影提示吻合口通畅。病例4术后15d行肠镜检查可见吻合口再通，镜身可通过，经由造瘦口进镜并在内镜引导下取出磁环（图6I讨论MCA作为一种微创的无链线化空腔器官吻合技术,利用磁体间非接触时的相互吸引力对其中的增生及瘢痕组织进行持续压迫使其缺血、坏死、脱落，边缘组织重新进行再生及连接，以此实现管道吻合及管腔再通。ZaritZky等、刘仕琪等利用此技术治疗先天性食管狭窄与闭锁患儿，患儿均实现食管吻合。亦有研究表明MCA对腐蚀性食管狭窄具有疗效，用于治疗先天性食管闭锁修复术后难治性食管狭窄也同样安全有效，上述均证

9、实MCA可用于治疗不同原因所致的食管狭窄。然而目前关于MCA在胃肠方面的应用报道多集中于动物模型上的胃、肠造瘦及肠肠吻合等，对于食管外的消化道严重狭窄及闭锁目前报道较少。本研究涉及4例患者结直肠狭窄或闭锁间隙最短为5mm最长累及小肠、结肠及直肠。狭窄方式及类型各有不同，磁压榨方式也有所不同。病例1为直肠完全闭锁，导丝无法通过，两磁环分别经由造瘦口及肛门置入后间隔瘢痕组织相互吸引而实现磁压榨。病例2系直肠癌根治术后长间隙畸形狭窄，狭窄范围较长且肠道扭曲，内镜下磁环无法到达狭窄上端，将导丝及磁环留置后依靠肠道自行蠕动抵达狭窄上端,在X线动态监测下实现磁压榨。该患者系直肠长节段畸形狭窄，原有的磁压榨

10、方式两磁环中间无法夹闭所有狭窄肠道组织，因而两磁环间仅间隔狭窄两端肠壁组织，中间的畸形狭窄肠管坏死脱落，从而实现肠管再通及重建，为肠道长间隙畸形狭窄提供新的磁压榨吻合方式。病例4系乙状结肠狭窄，借助导丝将两磁环分别置于狭窄两端，其间间隔所有狭窄肠管实现磁压榨。上述3例患者经MCA治疗后,肠腔均顺利再通，恢复正常经肛排便，提高了患者生活质量，再次证明MCA应用于结直肠狭窄/闭锁再通是完全可行的。低位直肠癌根治术引起的吻合口位置过低是吻合口狭窄的危险因素。病例3患儿小肠及大肠多处狭窄/闭锁，行小肠狭窄段成形术并切除其余结肠及直肠狭窄、闭锁段，术中需在距肛门不足3cm处进行盲肠一直肠缝合，而传统的缝

11、合方式需将直肠拖出，会对患儿肛门功能造成损伤且可能再次出现吻合口狭窄，采用MCA术进行盲肠一直肠吻合最终实现肠道再通。相较内镜下磁压榨方式不同，外科手术中将盲肠、直肠进行离断及缝合，两端分别经由胃管牵引置入磁环后进行压榨从而实现无线缝合肠吻合，保留了远端回盲瓣与残留直肠的功能，克服了传统吻合器带来的吻合口梗阻、开裂、缝合不完全等不足，是MCA在外科手术中的另一创新与拓展。磁压榨临床操作中磁环置入可采用徒手经肛门直接送入或内镜下经肛、经造瘦口导入。磁环吻合模式最理想状态是实时相吸对吻固定、持续压榨。对于较长段不规则狭窄，则可以经导丝引导，依靠肠蠕动自然下移接近，择期达到磁环相吸对吻固定、持续压榨

12、的目的。本研究中磁环排出时间差异较大。病例2直肠癌术后长间隙不规则狭窄达47mm患者，磁环压榨再通而排出时间最短，只有7d。而乙状结肠梗阻患者长度仅7mm,磁环压榨再通而排出时间最长，达到15do这可能与患者不同的瘢痕体质、局部炎症程度等有关，有待进一步研究证实。上述临床资料说明针对不同类型的肠道畸形、狭窄及闭锁，应该灵活采用不同的磁压榨方式。本研究初步表明，MCA治疗不同原因引起的肠道狭窄及闭锁不仅可用于短节段肠道狭窄及闭锁，也为常规内镜下治疗无法解决的长间隙畸形狭窄患者带来了治疗希望。MCA作为外科术中的肠吻合方式是此手术在多学科交叉中的重大创新，也是MCA手术适应证的另一拓展。MCA具有无缝线吻合、创伤小、恢复快、并发症少、经济等优点，为结直肠吻合及重建开拓了一种新的思路，值得进一步推广。