背景情况调查表.docx

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1、背景情况调查表调查者单位:调查者姓名调查时间1.患者姓名2.性别男女3.年龄4.民族汉少数民族（具体）5.籍贯6.出生地*7.常住地*8.居住年限9.学历小学初中高中/中专大专本科研究生及以上10.婚姻未婚己婚丧偶离异再婚11.身高cm体重kg12.您的性格特征符合下列哪一种平和开朗沉静内向急躁易怒多愁善感13.生活起居早睡早起早睡晚起晚睡晚起晚睡早起不规律14.运动习惯每天运动一周两次两周一步【一月一次15.嗜烟是否嗜酒是否16.您喜欢怎样的烹调方式烟熏烧烤腌制（肉制品、咸菜）煎炸煮蒸17.您的口味浓淡不一定18.您喜欢吃甜味辣味麻味酸味咸味无19.您的长期主食是米饭面食粗粮粗细混杂20 .

2、你吃肉的情况每顿吃每天吃隔天吃不常吃备注：出生地、常住地仅填县（市、区）21 .您常喝茶热开水温开水凉开水豆浆牛奶咖啡22 .血压mmHg23 .是否服用降压药是否24 .高血压病程V5年510年1020年2030年30年25 .您是否有过敏史是（具体情况说明：）否26 .您是否有遗传病史是（具体情况说明：）否27 .您的家族史（直系亲属患病情况，可多选）肿瘤心血管疾病脑血管疾病呼吸系统疾病消化系统疾病内分泌系统疾病泌尿生殖系统疾病高血压糖尿病过敏性疾病（ID遗传性疾病其它无28 .你是否患有下列疾病（可多选）肿瘤心血管疾病脑血管疾病呼吸系统疾病消化系统疾病内分泌系统疾病泌尿生殖系统疾病高血压

3、糖尿病其它（具体病名）中医体质分类与判定表平和质请根据近年的体验和感觉，回答以下问题没有(或不)很少有时经常总是(1)您精力充沛吗？(2)您容易疲乏吗?您说话出音低弱无力吗?(4)您处事乐观吗？(5)您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等)吗？(6)您能适应外界自然和社会环境的变化吗？您容。奏眠吗？气虚质请根据近年的体验和感觉，回答以下问题没有(或不)很少有时经常总是(1)您容易疲乏吗？(2)您容易气短(呼吸短促，接不上气)吗？您容易心慌吗？(4)您容易头晕或站起时晕眩吗？(5)您比别人容易患感冒吗?您喜欢耍静、懒有说喜吗？(7)您说话声音低弱无力吗？(8)您活动量稍大就容易

4、出虚汗吗?阳虚质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有(或不)很少有时经常总是(1)您手脚发凉吗？(2)您胃底部、背部瓦腰膝部后怜吗？(3)您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗?(4)您冬天更怕冷，夏天不喜欢吹电扇、空调吗？(5)您比别人容易鼠感冒吗?(6)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的吗？(7)您受凉或吃(喝)凉的东西后,容易腹泻、拉肚子吗？阴虚质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有(或不)很少有时经常总是您感到手脚心发热吗？竺堡典受A旦型吧切蔽瓦丽唇钝晨一卫史典H型二处色哄-Ti再演薮诉亟Z办丽而硬晟丽扇一77诲丽丽镉莉方砺丽市航原瓯两痰湿质请根据近一年的体验和感觉，

5、回答以下问题（魏）很少有时经常总是（1）您感到胸闷或腹部胀满吗？75诟砺画底凝示豆丽菽插而飞7标褊窿前懒赢嬴丽?一既赢疏丽拓茨欣丽7丁而您EiO型囚/舔有薇薇丽丽w型;荷晟环一一T您平时度雾W到是薜丽喉部总有痰瑶i?）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？湿热质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题（郭）很少有时经常总是（1）您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？7了福王熊场后最醺容丽施丽而而i丽丽两赢丽GF嬴禄丁看春菽丽藐丽一而西函菽福藻丽而丽丽耘薛丽嬴藐丽丽道带不瓯百带颜殴黄两痼舜画&万茂丽藏画舞冠厂演丽面容一血瘀质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题（蕊）很少有时经常总是（1）您的皮帙在不知不

6、觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗？而西1丽施策赢V-万两石而瞪7而面而菊薇画荔丽成福斑吗？（5）您会出现黑眼圈吗？您容易忘事（健忘）吗？您口唇颜色偏暗吗？气郁质请根据近年的体验和感觉，回答以下问题（蕊）很少有时经常总是（1）您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？否顾丽薪7瓦欣存丽一函绿部花嬴丽丽亟西标留藏丽i晟夏丽鬲7国标i赢而箴赢疏一有标元菊菽及鬲而询褥i话易硒砥方国而乏示下吗？特禀质请根据近一年的体验和感觉，问答以下问题（魏）很少有时经常总是耘碰i砺麓一藕赢7直一面看国季节变匕一温度变正或豆麻尊原因酗粉的现象吧瓦酶蕨廊药物T丁瓯等节（5您的应丽薪疹而团、欣疹块、风疙瘩）吗？（6）您的皮肤因过敏出现过紫瘢（紫红色瘀点、）?次的瓦靛一麻红，舁出现揄良吗？