第一恒磨牙窝沟封闭家长知情同意书.docx

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1、第一恒磨牙窝沟封闭家长知情同意书尊敬的学生家长（监护人）：您好!隅病是危害儿童健康常见疾病之一，影响儿童正常生长发育，导致其生活质量下降，加重家庭负担。第一恒磨牙又称为“六龄牙”是萌出时间最早的恒磨牙，科学证明窝沟封闭能有效地预防和阻止青少年儿童磨牙咬合面窝沟踽，能延缓初始踽损的进展，防踽效果良好。为降低我市学生患踽率，现开展第一恒磨牙窝沟封闭防踽齿项目。一、方法介绍第一恒磨牙窝沟封闭是预防窝沟踽齿的有效方法之一，它是用一种合成的有机高分子树脂材料（对人体无害），封闭牙齿咬合面窝沟，可长期保留在窝沟中，如同形成一层保护性的屏障，从而达到预防窝沟踽齿发生的目的。二、适应证第一恒磨牙完全萌出，有深

2、的窝沟，未发生踽坏。三、收费标准免费。四、注意事项（一）第一恒磨牙窝沟封闭可以最大限度地预防恒磨牙踽齿的发生，但是第一恒磨牙窝沟封闭有大约510%左右的脱落率。因此建议做完第一恒磨牙窝沟封闭后，3个月后可到相应医疗机构进行复查，如发现封闭剂脱落，可免费进行重新封闭。（二）如果您的孩子已经发生了踽齿，就不适合做第一恒磨牙窝沟封闭，应当及时治疗Q如需做踽齿填充等其他治疗，需个人自行支付费用,各家长可自愿选择是否做踽齿填充等其他收费治疗。（三）第一恒磨牙窝沟封闭服务由黄圃镇卫生健康部门指定定点医疗机构，请务必携带预约二联单前往治疗，服务后一联留诊所，一联交回学校统计。多谢合作！学生姓名：家长或监护人签名:联系手机: