申请受理申请时间受理时间城镇污水排入排水管网许可申请表.docx

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1、申请编号：受理编号:申请时间：受理时间:城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位（章）上海XX有限公司排水户XXXX项目填表日期XXXX年XX月XX日（与实际提交日期一致）填写说明1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。5、“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据

2、，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”。7、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。8、复印件需加盖公章或法人签名。一、基本情况申请单位上海XX有限公司单位地址XX区XX路XX号邮编2XXXXX统一社会信用代码XXXXXXXXX营业执照注册号/组织机构代码XXXXXXXXX法定代表人IifXX电话XXX-XXXXXXXX手机XXXXXXXXXXX联系人顾XX电话XXX-XXXXXXXX手机XXXXXXXXXXX项目名称（排水户）XXX项目项目类型（排水活动类型）工

3、业口建筑口餐饮口医疗口畜禽养殖口屠宰有消毒排水的宾馆酒店服务口有化学实验排水的科研口有船舶生活污水收集处理的港口经营口汽车清洗口列车的修理口轨道交通车辆的修理口汽车的修理项目地址XX区XX路XX号投资类型口企业投资口政府投资用水量（m30）排水量（m313）总用水量其中自来水量其中自备水量总排水量其中生产（含饮）污水量其中生活污水量XXXXXXXXXXXXXXXXXX是否执行相关行业标准（仅从事工业活动的项目填报）口否口是主要污染物名称：项目所执行的行业排放标准名称：预处理方式（口中打自行处理预处理工艺根据实际情况填写口委托处理排水户用地面积（m2）XXXX总建筑面积（m2）XXXX生产区面积

4、（）2）XXXX住宅面积（）XXXX商业面积（XXXX办公面积（ndXXXX餐饮面积（XXXX主要产品或服务：根据实际情主要原料：（根据实际情况填写）主要生产工艺及水污染物产生流程（框图，可附图）：（根据实际情况填写）污水预处理工艺流程（框图，可附图）：（根据实际情况填写）备注：工业项目须提供项目及环评批复的文号：二、排力K管网情况排水口编号管道名称（污水、雨水、合流）连接管排水口管径（mm）排水量（m3S）排水去向（道路名称）1污水管XXXXXXXX路2污水管XXXXXXXX路3雨水管XXXXX路4雨水管XXXXX路排水管网平面示意图（可附图）:见排水平面图。备注:法定代表人（负责人）身份证

5、明兹有XXX先生/女士为XXXXXX公司（统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX）法定代表人（负责人）,职务为XXXXXX。特此证明。（申请单位盖章）XXXX年R1月Q1日住所地：XX区XX路XX号电话：XXXXXXXXXXXXX传真：XXXXXXX邮编：2XXXXXX注：住所地为法人或组织的注册或登记地或者实际营业地或办事机构所在地，适用法律文书的邮寄送达或留置送达。委托书委托人：XXXXXX公司地址：XX区XX路XX号联系电话：XXXXXXX受委托人：XXX身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX身份证有效期限：XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日住址：XX区XX路XX号联系电话：XXXXXXXXXXXXX现委托XXX在XXXXXXXXXXXXX行政许可事项中,作为我（单位）的委托代理人，委托权限为：XXXXXXXXXXXXX委托人：（申请单位盖章）XXXX年XX月以日注：1.本文书供当事人在申请、变更、延续行政许可时使用；2.委托权限应当写明：全权委托或者代为提出、变更、放弃行政许可申请，接受询问,行使陈述申辩权利，要求和参加听证，提交和接收法律文书等。