早发性特发性脊柱侧弯调查问卷.docx

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1、早发性特发性脊柱侧弯调查问卷1 .您的性别：。男。女2 .你的民族3 .你的年龄?4 .身高/体重？（Cmzkg）5 .出生方式？。自然分娩（顺产）。剖腹产（剖宫产）。其他6 .是否为双胞胎或者多胞胎？。是。否7 .月经初潮（男性或月经初潮未至不填）？岁8 .视力情况。正常。不良（近视、远视、弱视、散光、其他）9 .既往病史多选题口无脊柱侧弯过敏性鼻炎小儿麻痹症口脑炎癫痫口性早熟支气管肺炎口支气管哮喘 肺结核 肌营养不良/肌萎缩 其他10 .家族史多选题无脊柱侧弯过敏性鼻炎小儿麻痹症脑炎癫痫性早熟口支气管肺炎支气管哮喘口肺结核口肌营养不良/肌萎缩其他11 .出行方式多选题口步行私家车口公共交通

2、口其他12 .日常出行（上学）使用书包的方式多选题口双肩背包斜挎包手提包口无固定口其他13 .日常出行书包的重量？多选题口小于体重10%口体重的10%-15%大于体重15%14 .校外每天学习所用时间？多选题口无口少于1小时口1-2小时口24小时口超过4小时15 .习惯使用哪只手？多选题左利手（左撇子）右利手（右撇子）其他16 .平均每天看电视或者使用电脑、手机的时间？。无。小于1小时。1-2小时。24小时。超过4小时17 .是否意识到姿势不正确。从未。偶尔。经常18 .每天睡眠时间？。小于7小时。89小时。大于10小时19 .睡眠情况？多选题口入睡困难睡后易醒，睡眠浅多梦无上述情况20 .习

3、惯或经常使用的睡眠姿势？多选题口仰卧（面朝上）俯卧（面朝下）口左侧卧（左侧向下）右侧卧（右侧向下）21 .平均每天接触阳光时间？。无。小于1小时。1-2小时。2-4小时。超过4小时22 .大便情况。规律。不规律23 .大便性质。正常。偏干。偏稀，尚成形。不成形24 .小便颜色。正常。偏深。偏浅25 .小便是否有异味？。否。是26 .是否存在怕冷怕热情况多选题口无口怕热口怕冷27 .过敏体质。是。否28 .与同龄人相比是否更容易生病？。是。否29 .母亲怀孕期间是否服用相关保健品？多选题口无口叶酸口复合维生素口钙铁锌口其他30.断奶时间？31 .断奶前喂养方式？。母乳。人工。混合32 .胃口与同

4、龄人相比？。正常。较差。较好33 .日常是否服用保健品如钙剂、维生素D。否。是34 .日常吃鸡蛋、鱼虾等情况。小于1次/周O1-2次/周。34次调。超过4次倜。其他35 .日常吃奶类、奶制品等情况。小于1次/周。1-2次/周。34次/周。超过4次/周。其他36 .平均每周体育课次数。小于1次/周。12次/周。3-4次/周。超过4次/周37 .过去1年有无通过下列方法减轻体重或防止体重增加多选题 改善饮食（如多吃蔬菜水果） 锻炼（增加运动） 节食 药物口无38 .平均每周进行中等强度运动或体力活动的情况中等强度是指花费中等力气：出些汗才能完成，如乒乓球、羽毛球、跳舞、做操;如有请注明是什么运动以及所花费的时间o小于次倜01-2次/周。34次/周。超过4次/周39 .平均每周进行高强度运动或体力活动的情况高强度是指花费大量等力气：出些汗才能完成，如篮球、跑步、足球、游泳、搬重物；如有请注明是什么运动以及所花费的时间。小于1次/周012次/周。3-4次/周。超过4次/周40 .是否高低肩？。是。否41 .是否剃刀背。是。否42 .是否腰背痛？。否。是43 .是否骨盆不对称？。是。否44 .是否腿型异常？。无。有45 .是否扁平足？。无。是46 .是否胸闷、胸痛、气短？。否。是47 .BeightOn得分48 .CObb角？