先天性心脏病完整病例.docx

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1、先天性心脏病完整病例【TS资料】患者，男，35岁，【主诉】于2005年1月6日因阵发性心慌、胸闷28年，加重3月收住。【现病史】家人诉出生时既有心脏病，自述幼年时常在劳累时感到心慌、胸闷，经休息可以缓解，一直未与充分重视。三月来体力逐渐下降，爬2楼时即感症状。无夜间憋喘，无双下肢水肿。【家族史】否认家族遗传病史。【查体】脉搏108次/分,呼吸20次/分，血压90/6OmmHg.自动*,神志清，消瘦体形，口唇略发绢，颈静脉怒张，肝颈征（+双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。心界向两侧扩大，心律108次/分，律齐，P2A2胸骨左缘2、3肋间可闻及4/6级收缩期连续性杂音,向周边递减，腹软，肝肋下2cm

2、,剑突下4cm,有触痛，边缘钝,表面光滑。脾肋下未及，移动性浊音（-）,四肢肌张力正常，病理征（【辅助检查】1血分析：WBC10.78N81.3%Rb95g1zP1T164*10912血液生化：Na131zCI93.2,Ca1.90,K3.83z-GTIO1A1B19.49,G1B44.72,1DH2.99,CK20,HBDH227,TCH2.52,TG1.06,HD1-CO.211D1-C2.10其余项目均正常。3ESR38mmh;粉丝三项,RF1.7,CRP61,ASO38.4胸片,先天性心脏病,室缺可能,建议进一步检查,七天后复查胸片，心脏增大符合心衰表现，右肺感染。5腹部超声示，肝脏体积增大，心脏彩超，右冠状动脉瘤可能，右冠状动脉瘦（瘦管引流至右房），右心增大，右室壁增厚，少量心包积液。6心电图示：窦速，PtfV1（+）,双室肥厚伴劳损。【入院后诊断】先天性心脏病？（房间隔、室间隔缺损）,右心功能不全,心功能IV级。【治疗】入院后给予纠正心衰，第二天发热，考虑呼吸道感染，予以抗炎治疗。经治疗症状略有改善。同时完善辅助检查。