临床卒中患者房颤筛查及卒中风险评估.docx

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1、临床卒中患者房颤筛查及卒中风险评估心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，严重影响患者生活质量，显著增加死亡、卒中、心力衰竭和痴呆风险。房颤是不明原因卒中的重要原因，也是卒中的独立危险因素。卒中患者房颤筛查房颤是不明原因卒中的重要原因。荟萃分析表明，7.7%的急性缺血性卒中或TIA患者可通过首次急诊心电图检查发现房颤，结合多种心电监测手段可在23.7%的患者中发现新诊断房颤。对于未诊断房颤的卒中患者，可考虑通过多种方式尽可能地发现房颤并及时进行治疗。对于年龄65岁的人群，在就医时可考虑通过脉搏触诊或心电图进行房颤的机会性筛查；年龄70岁的人群，可考虑通过定期或连续心电监测进行房颤的系统性筛查

2、（见表1）。表1房颤筛查人群建议荐级推等证据级别一般人群年龄265岁的人群在就医时，可考虑通过脉搏触诊或心电图进行房颤的机会性筛查36bA年龄70岁的人群，可考虑通过定期或连续心电监测进行房颤的系统性筛查3为疔bA具有C1ED的人群推荐置入CIED的患者常规程控时应评他AHRE并明确房颤诊断HIC卒中人群未诊断房颤的急性缺血性卒中或T1A患者可考虑在1年内完成每3个月1次，每次至少7d,累计超过28d的心电监测以进行房颤筛查45,加bC注：房颤为心房颤动；CIED为心脏置入式电子装置；AHRE为心房高频事件；TIA为短暂性脑缺血发作房颤卒中的风险评估及抗凝治疗推荐1）卒中风险评估：房颤是卒中的

3、独立危险因素，CHA2DS2-VASc评分是目前应用最广泛的卒中风险评估工具。其中，年龄是卒中的重要影响因素。考虑到亚洲房颤患者卒中风险增加的年龄阈值更低，该指南采用CHA2DS2-VASc-60评分（见表2）。表2.CHA2DS2-VASc-60评分项目危险因素说明分值C充血性心衰包括HFrEF、HFmrEF、HFPEF及左心室收缩功能圈碍（1VEF小于40%）1H高血压高血压病史.或目前血压力140/90mmHg1A2年龄265岁亚洲房颤患者265岁2D糖尿病包括I型和型糖尿病，病程越长,卒中风险越高1S2卒中既往卒中、短暂性脑缺血发作或体循环栓塞；包括缺血性和出血性卒中2V血管疾病包括影

4、像证实的冠心病或心肌梗死病史、外周动脉疾病（外周动脉狭窄50%或行血运重建）、主动脉斑块1A年龄6O%4岁亚洲房颤患者6064岁1Sc性别（女性）卒中风险的修正因素，但不是独立危险因素1注：心衰为心力衰竭，HFrEF为射血分数降低的心衰，HFmrEF为射血分数轻度降低的心衰，HFpEF为射血分数保留的心衰，1VEF为左心室射血分数；1mmHg=0.133kPa将年龄60-64岁的患者增加为1分,年龄N65岁的患者增加为2分，未来再根据新的临床发展决定是否将年龄55-59岁列为需抗凝治疗的更低的年龄阈值。房颤卒中风险评估及抗凝治疗推荐见表3o表3.房颤卒中风险评估及抗凝治疗建议推荐等级证据级别C

5、HADS2-VASc-60评分01分的男性或02的女性房颤患者应至少每年评估1次血栓栓塞风险】IC建议使用CHAzDSz-VAScMO评分评估患者的血栓栓塞风险M,55571BCHA2DS2-VASc-60评分2分的男性或23分的女桂患者应使用OAd5859,65IBCHADSVASc60评分为1分的男性或2分的女桂熏者，在结合临床净获益和患者的意愿后应考虑使用OAd63aBCHA2DS2.VASc.6O评分为0分的男性或1分的女性患者不应以预防卒中为目的使用OAd58.63gIDC2）出血风险评估：在启动抗凝治疗时，应对潜在的出血风险进行充分评估。出血风险评估仍推荐HAS-B1ED出血评分（

6、见表4）。HAS-B1ED评分2分为低出血风险，评分23分时提示高出血风险。出血评分高的患者仍可从抗凝治疗中显著获益，因此高出血风险评分不能作为使用OAC的禁忌。表4.HAS-B1ED评分IS床挣点计分说明未控制的高血乐（H）1定义为收缩压16OmmHg肝肾功腌异常（各1）（A）1或2肝功能异常定义为肝硬化或胆红素2倍正常上限.AS17A1T/A1P3倍正常上限；肾功能异常定义为透析或肾移植或血清肌BF200J1mO1Z1卒中（S）i包括缺血性卒中和出血性卒中H111(B)I出血史或出血修向（既往大出贫血、或产血血小板减少）INR值易波动（1）1INR不馥定/过高.或在治疗窗内的时间60%老年

7、（E）I年龄65岁药物或过量饮酒（各I分）（D）I或2药物指合并应用抗血小板药物或井母体类抗炎药.过Jt饮酒是指乙醇摄入fit12M阚注:1NR为国际标准化比值.AST为谷草转氨解.A1T为谷丙转氮例.A1P为琳性磷酸唐；大出血为任何需要住院治疗和（或）导致血红蛋白水平降低20血和（或）需要输血的出生（除外出血性卒中）;贫血诊断标准未在HASB1ED评分原始研究中提及.多以男性血红鱼白1301.女性120JZ1作为判断标准;严重血小板减少未在HASB1ED评分原始研究提及.血小板计数5O11是抗凝禁忌,100x10%.需要多学科评估；Imm1=0.133kPa注：INR为国际标准化比值，AST

8、为谷草转氨酶，A1T为谷丙转氨酶，A1P为碱性磷酸酶；a大出血为任何需要住院治疗和（或）导致血红蛋白水平降低20g/1和（或）需要输血的出血（除外出血性卒中）；b贫血诊断标准未在HAS-B1ED评分原始研究中提及，多以男性血红蛋白130g/1,女性120g/1作为判断标准；C严重血小板减少未在HAS-B1ED评分原始研究提及，血小板计数501091是抗凝禁忌，1001091需要多学科评估；1mmHg=0.133kPa3）口服抗凝药物：鉴于卒中具有高致残率和致死率，而大多数出血患者并无长期后遗症，因此，即便是高出血风险的患者，抗凝治疗仍可取得临床净获益，不应以出血风险高低作为是否进行抗凝治疗的依据。房颤卒中预防的OAC治疗应首选NOAC）o华法林启动后每天检测1次INR,INR稳定后应至少每个月检测1次INR,保持INR稳定在2.03.0、TTR70%o不应单独应用抗血小板治疗预防房颤相关卒中。