2023非心脏手术围术期高血压降压药物使用方法.docx

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1、2023三日心脏手术围术期高血压降压药物使用方法围术期是自确定手术治疗日至与手术相关的治疗基本结束的时间，包括术前、术中及术后，血压异常如高血压术后常见，可使围术期并发症的风险增加，术后血压波动与炎症、疼痛、术前情绪精神紧张、手术当日降压药物停服、术前肠道准备引起的低血容量、术式、麻醉药物等有关。围术期高血压是血压升高幅度大于基础血压30%,收缩压（SBP）14OmmHg和/或舒张压（DBP）90mmHg,可使心律失常、心肌损伤、出血、脑卒中、术后死亡率等发生风险增高，SBP180mmHg和/或DBP110mmHg可使脑血管事件、心肌梗死/缺血、肾功能衰竭的发生风险增加。成人非心脏手术围术期血

2、压评估与管理指南（2023年）中指出：高血压1级或2级即轻中度高血压者不需推迟手术，血压SBP160mmHg和DBP180mmHg和/或DBP11OmmHg可延迟择期手术,可选用快速作用的静脉注射降压药物，血压通常可在几个小时内控制，可暂时推迟或取消择期手术，将血压控制在理想范围再进行手术。SBP180mmHg和/或DBP120mmHg且合并终末器官损害时，推荐取消择期手术，并立即治疗高血压急症，手术延期可进一步降低终末器官损伤或死亡的风险。01、受体阻滞剂受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔等，可降压，抑制交感神经活性，减慢心率，抑制心肌收缩力，有效预防心绞痛及冠脉事

3、件的发生，还可逆转心肌重构、改善心功能及心力衰竭的预后、减轻甲状腺毒症，可影响糖脂代谢，临床可用于高血压的治疗。推荐接受非心脏手术者，长期服用B受体阻滞剂者围术期继续使用，有多种潜在有益作用，因B受体阻滞剂数量增加可致内源性儿茶酚胺刺激过度,故突然停用B受体阻滞剂可引起撤药反应，尤其是心动过速、高血压、心肌缺血，并可致术后死亡率增加。推荐非心脏手术前24h内不新增使用受体阻滞剂周术期开始使用B受体阻滞剂可能增加卒中风险。术后根据临床情况选用B受体阻滞剂治疗，与药物开始的时间无关。非心脏手术后24h内开始使用B受体阻滞剂，可降低非致死性心肌梗死的发生风险，但可增加低血压、非致死性卒中、心动过缓、

4、死亡的发生风险。术后及时恢复使用受体阻滞剂可降低术后死亡率，术后第Id恢复使用B受体阻滞剂可显著降低术后房颤的发生风险，但术后当天重新开始使用受体阻滞剂可增加低血压的发生风险。推荐高血压者若无低血压或心动过缓等，术后需及时恢复B受体阻滞剂，为避免引起低血压、心动过缓等，同时需严密监测血压、心率等。推荐围术期者有3个改良心脏危险指数（RCRI）风险因素（如心力衰竭（HFX糖尿病、冠状动脉疾病、脑血管意外、肾功能不全）高危者，于术前超过1周开始使用受体阻滞剂，因发生心血管事件较少，需考虑禁忌证如心动过缓、低血压等。老年I1血管病多学科诊疗共识（2023年）中指出，不建议预防性使用B受体阻滞剂以改善

5、术后疗效，若需使用可在术前至少1周，并从小剂量开始，避免术前2-4h开始使用。此外,围术期出现高血压急症（一般超过180/12OmmHg）需紧急处理时，若合并心率快者可首选艾司洛尔、拉贝洛尔。02、ACEI/ARB血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）如依那普利、培口朵普利，可降压，延缓动脉粥样硬化进展，逆转心室重构，保护靶器官和预防心血管终点事件,降低心力衰竭者发病率与死亡率，改善肾脏预后，对糖脂代谢无不良影响，可用于高血压的治疗。血管紧张素受体拮抗剂（ARB）如缀沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦，可降压，降低心血管事件风险，改善心肌重构，降低心力衰竭病死率和发病率，降低肺毛细血管楔压及平均肺动

6、脉压，延缓肾功能的减退，对糖脂代谢无不良影响，可用于高血压的治疗。非心脏手术前24h停用ACEI/ARB,术前继续使用ACEI/ARB可使术中低血压的发生风险增加。若血液动力学稳定，推荐术后尽快使用，可在术后第2d重新开始使用ACEI/ARB,需密切监测血压、血肌酊水平。术后48h内未恢复使用ACEI/ARB,可使30d的全因死亡率和术后并发症的发生率增加，尤其是60岁以下者。老年心血管病多学科诊疗共识（2023年）中指出，大多数通常建议于术前1天或手术当天停用ACEI/ARB,顽固性高血压及心衰者权衡利弊后可继续使用ACEI/ARB以避免病情恶化。03、钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂（CCB）包括

7、二氢口比咤类CCB如硝苯地平、左旋氨氯地平、氨氯地平、非洛地平等，及非二氢毗陡类CCB如地尔硫草、维拉帕米等，可降压，能排钠、利尿、改善脉搏波传导速度效应、减慢心率、抗动脉粥样硬化、抗心绞痛、显著降低脑卒中风险、保护肾脏，可改善心肌供血、解除冠脉痉挛，对代谢无不良影响，可用于高血压的治疗。长期口服治疗剂量CCB对血流动力学无明显影响还可增强吸入麻醉药物、静脉麻醉药物、镇痛药物、肌松药物的作用，故不推荐在术前停药，术前已使用CCB者可继续使用但不建议使用CCB以防止围术期心血管事件。避免使用短效CCB硝苯地平，有心肌缺血风险者可换用其他降压药物。已使用CCB者，特别是血管痉挛型心绞痛者，建议围术

8、期继续使用，可降低非心脏手术者的缺血、心律失常的发生风险，显著降低室上性心动过速、心肌缺血的发作次数，但在手术当天保留剂量，以避免术后低血压的发生。04利尿剂利尿剂包括伴利尿剂如托拉塞米、味塞米，睡嗪类利尿剂如口引达帕胺、氢氯曝嗪及保钾利尿剂/醛固酮受体拮抗剂如螺内酯,可降压能利钠排尿、减少水钠潴留、降低容量负荷，减少心血管事件，醛固酮受体拮抗剂还可抗心律失常、保护心血管、防止心肌纤维化与心室重塑，临床可用于高血压的治疗。利尿剂不能改善肾功能，反而使术后肌酊水平升高，也易发生低钾血症。建议不要单用神利尿剂预防急性肾功能损伤。急性心衰者使用较高剂量利尿剂可减轻临床症状，但可引起肾功能一过性恶化，

9、且术中使用利尿剂可加重术中体液缺失，故主张术前2-3d停用利尿剂，使用期间需注意监测电解质，密切注意血钾、容量的变化。老年心血管病多学科诊疗共识(2023年)中指出，使用利尿剂者可在手术当天早晨停药，使用利尿剂治疗的心衰者需根据实际情况决定。另外，围术期出现高血压急症(一般超过180/12OmmHg)需紧急处理时，如合并心率快不能使用受体阻滞剂且肾功能正常或合并冠心病/心功能不全者首选硝普钠、硝酸甘油等，可降压。参考文献：1成人非心脏手术围术期血压评估与管理指南几中华保健医学杂志2023,25(2):121-125.2老年心血管病多学科诊疗共识J.中国合理用药探索,2023/9(11):1-31.3高血压合理用药指南第2版中国医学前沿杂志,2017,9(7):28-70.4中国高血压防治指南2018年修订版J.心脑血管病防治,2019,19:24-25.心力衰竭合理用药指南（第2版）J.中国医学前沿杂志,2019,11:1-70.6冠心病合理用药指南（第2版）J.中国医学前沿杂志,2018,10:1-120.7急性心肌梗死后心室重构防治专家共识J.中华心血管病杂志,2023,3:178B受体阻滞剂在高血压应用中的专家共识几中国医学前沿杂志,2019,11:29-36.9高血压患者心率管理中国专家共识J.中国医学前沿杂志,2017,9（8）:32-33.