2023改善糖尿病患者健康结局：世卫组织全球糖尿病契约目标设定.docx

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1、2023改善糖尿病患者健康结局：世卫组织全球糖尿病契约目标设定介绍糖尿病是世界上最具挑战性的公共卫生问题之一，因为其患病率高且不断上升，并导致广泛的并发症，影响到个人、卫生系统和国民经济Internationa1DiabetesFederation.IDFDiabetesAt1asz10thedn.Brusse1s,Be1gium:Internationa1DiabetesFederation,2023;1ancet2023;396:2019-82o最近的全球估计表明，有5.37亿成年人患有糖尿病其中80%生活在低收入和中等收入国家(1MICS)【1ancet2016;387:1513-30。

2、此外,糖尿病的全球影响和费用预计将大幅增加，对最弱势人群的影响将更大【DiabetesResC1inPract2023;162:108072;1ancetDiabetesEndocrino12017;5:423-30;1ancetDiabetesEndocrino12017;5:622-67尽管糖尿病患病情况无情地增长，但其不良结局在它的发病机理的宽泛连续谱中是高度可改变的，并且许多干预是有性价比并且是可实施的。对于诊断为糖尿病的患者，提供基本药物、管理血糖和心脏代谢风险因素，以及通过精心组织的诊治评估进行并发症早期筛查，可减少急性和慢性并发症并延长寿命。此外，通过对高危个体进行强化生活方式干

3、预和药物治疗,以及在全人群范围内改变饮食质量、身体活动水平、和肥胖症的流行，可以延缓或预防2型糖尿病。但是，基于人群的研究表明，即使在资源充足的卫生系统中，为糖尿病患者提供循证护理的状况也是不佳的。许多国家的人口中有很高比例的糖尿病患者未得到诊断，且未得到长期及时的诊治。在高收入国家，达到并发症风险因素建议目标的人口比例，例如糖化血红蛋白(HbAIC)或血压控制率在50%至70%之间,只有约20%的高收入国家达到所有建议的目标【NEng1JMed2023;384:2219-28;NEng1JMed2013;368:1613-24.o在1MICs(中等收入国家)中，达到推荐目标的人的比例更差，在

4、1MICs中，只有大约一半被诊断为糖尿病者具有良好的血糖控制，仅大约四分之一的人血压控制良好【1ancetDiabetesEndocrino12016;4:903-12.0多组分质量改善举措已显示出在实现糖尿病照护目标和减少血管并发症方面的持续获益，即使在低资源环境中也是如此，但该方法全球影响力有限AnnInternMed2016;165:399-408同样，一级预防方案的执行情况变化不定，充其量也是不系统的【1ancet2023;396:2019-82.o在糖尿病相关发病率负担沉重且不断加重以及错失循证护理和预防机会的背景下，世卫组织最近宣布了全球糖尿病契约/theG1oba1Diabete

5、sCompact(GDC)1ancetDiabetesEndocrino12023;9:325-27oGDC旨在促进实施第74届世界卫生大会决议批准的2013-2023年预防和控制非传染性疾病全球行动计划WHO.G1oba1actionp1anforthepreventionandcontro1ofnon-communicab1ediseases2013-2023.Geneva:Wor1dHea1thOrganizationz2013.o全球行动计划呼吁制定具体的覆盖面和治疗目标，以推动行动，并评估全球和国家层面的进展，到2030年实现这一目标。为此，它旨在团结不同的利益攸关方,以实现反映以下

6、共同目标:降低糖尿病风险，确保所有经诊断患有糖尿病的人能够公平获得全面、负担得起和优质的治疗和照护。其灵感来自于之前在HIV领域取得的成功，以及以指标驱动行动的前提，包括在国家、地区和全球层面对糖尿病干预措施和资源进行优先排序。它还以2023年柳叶刀糖尿病委员会的建议为基础【1ancet2023;396:2019-82,突出表明，在多个层面进行更好的衡量是减少全球糖尿病负担的卫生政策的一个重要组成部分。为了确定GDC的指标和目标的优先级，世卫组织召集了一组专家（即此健康政策的作者）来遵循一个系统的过程（附录）并跨四个领域（结构、系统或政策层面、诊治流程、生物标志物和行为以及长期健康事件和结局）

7、和三个风险级别（诊断的糖尿病人群、糖尿病高风险人群和整个人群）组织潜在指标,然后根据指标的健康重要性、可修改性、数据可用性及其代表全球不平等领域的程度对指标进行优先排序NEngIJMed2016;375:205-07o在此健康政策中，提出并定义了GDC的核心和补充指标及目标，以激励全球行动，并描述了其科学依据和合理性。健康指标的选项类型和范围公共卫生工作的目标设定被认为影响了迄今公共卫生领域的重大成功，从提供疫苗到降氐艾滋病毒和心血管疾病相关死亡率，并采用了多种标准来确定卫生指标及其目标【ProcNat1AcadSciUSA2017;114:4017-22.o度量或标准化健康指标可应用于个人（

8、如临床健康状况、生物标志物或行为），或应用于医疗服务提供者和医疗系统（如干预措施交付的指标,或指南或流程的存在）【Hea1thyPeop1eStatistica1Notes2023;2023:28】o衡量标准还可以代表更广泛的机构或政府采取的行动或政策。结构、系统或政策层面的因素；诊治过程；生物标记和行为；1EA二下肢截肢。ESKD=终末期肾病。在这一框架内，结构、系统或政策层面的因素涉及卫生服务提供的多个方面，或者可以针对全体人口。例如，具有多学科团队的集成式诊治照护系统，可通过患者登记提供护理管理和决策支持处改善风险因素和管理，这将改善健康结局【1ancet2012;379:2252-61

9、;DiabetesCare2018;41:1312-20诊治过程，如HbA1C检测、眼部检查或足部检查（由医疗服务提供者或个人进行），是影响生物标志物、行为和长期健康结局的必不可少的程序DiabetesCare2010;33:940-47。如果中间生物标志物和行为（如HbA1&血压和血脂）与长期糖尿病相关健康结局（如微血管和大血管并发症）独立相关，则应进行优先排序，最好通过随机对照试验确定。最后，与糖尿病相关的健康事件和结局指标，如糖尿病或其并发症（如下肢截肢、视觉损失、或终末期肾病）是影响生活质量和寿命的糖尿病并发症的例证，并且是临床和公共卫生努力旨在影响的目标【NEng1JMed2014;

10、370:1514-23o指标也可以根据风险级别进行组织，根据它们主要影响的疾病阶段进行定义,包括诊断为糖尿病的人群、高危人群（例如，中间高血糖）或整个人群（表Do例如，管理血糖对确诊糖尿病者很重要；而对普通人群而言，改善总体饮食质量和体力活动，以及运用税收或激励政策促进健康行为很重要P1oSMed2023;18:e1003574o糖尿病指标优先排序标准任何给定度量的选择都有其优点和缺点。降低健康事件和结局的发生率最接近临床和公共卫生实践的最终目标，但可能难以度量、难以在短期内修改,并且不了解驱动变化的因素CurrDiabRep2018;18:108.。照护过程可以立即进行检测并对干预措施做出响

11、应，但可能不太适合预测健康结局P1oSMed2023;17:e1003268o生物标志物和行为既是可改变的，也是长期结局的预测因素，通常具有全球范围合理的标准化检测方法Diabeto1ogia2015;58:505-18;然而，它们往往没有就适当的目标阈值达成共识，很难在不同环境中获得可靠和可比的衡量标准。结构、系统和政策层面的指标在采用上有很大差异，可能很难在短期内实施，影响大小较小，或者在实现时预测个人的健康结局不一致。然而，它们有可能对多种风险因素和大部分人群产生有效影响。选择不同的人群风险级别也有权衡。专注于已确诊疾病的人群或高危人群可能满足当前卫生系统的需求，并有更多的证据表明短期有

12、效性，但并不能实现预防疾病本身的长期目标。针对全体人群的干预措施取决于卫生政策的变化，这种变化可能难以衡量，影响程度也不清楚，但也可能产生重要的长期效益。尽管针对高危成人的个体化预防方法是一种既定且有效的策略，但很少有成功的人群规模扩大的例子。已根据四个主要标准考虑了GDC的指标（附录）。首先，优先级指标应具有内在的健康重要性，否则应是强烈预测重大健康事件或结局的因素或干预措施。第二，一个好的指标应该可以通过跨不同环境的可扩展干预来修改。第三，优先级指标应具有良好的全局数据可用性和可接受的检测属性，在各种设置中保持合理的一致性，并可通过实际的监控方法进行检测。第四，优先指标应该理想地代表一个可

13、以改变的全球不平等差距或领域。我们将指标分为核心指标和附加的补充指标，核心指标由国家、区域或机构层面的监测系统进行优先排序，目前许多国家可以使用健康调查或登记册对这些指标进行评估，而额外的补充指标需要更多的监测基础设施、扩大规模或在操作定义上达成国际共识。指标的优先J1质序和合理性证明使用前面描述的指标和标准领域，提出了五个核心指标和十个补充指标，这些指标结合了健康重要性、可修改性、全局数据可用性和公平性，最有可能推动改善诊治和预防工作(下图)。这些指标可以按照一个连续体系来组织，从初级预防、护理过程的指标，到生物标志物或行为,以及长期健康结局。此处列出建议的核心指标及其基本定义。在所有糖尿病

14、患者中，至少80%经临床诊断，且在调查或登记中定义的病症总数将所有糖尿病患者确定为满足以下一项或多项标准的患者：自我报告糖尿病、使用降糖药物或存在血糖处于糖尿病诊断水平(空腹血糖70mmo1/1126mgd1),随机血糖大于或等于111mmo1/1(200mgd1),或HbAIC大于或等于65%(48mmo11)o诊断为糖尿病中HbA1C受控(定义为低于8.0%(63.9mmo1mo1)的成人比例。确诊为糖尿病且血压受控制（定义为低于140/90mmHg）的成人比例。确诊为糖尿病的40岁者，正在服用他汀类药物的成人比例。1型糖尿病人群可持续获得胰岛素、血糖仪和试纸的比例。推荐的核心指标以白色显

15、示，补充指标以蓝色显示。核心指标旨在供联合国会员国优先实施，并由全球发展中心监测。补充指标目前缺乏充分的全球数据可用性或基于共识的定义，但应考虑在人口健康数据和监测系统中推广。GDC二全球糖尿病契约;NCD=非传染性疾病；HbAIc=糖化血红蛋白A1c糖尿病人群中糖尿病诊断比例（指标1）是将受该疾病影响的人群与针对糖尿病并发症的治疗和预防性筛查联系起来的重要步骤。尽管基于社区的检测和人群筛查的有效性尚不清楚，且未通过随机对照试验得到证实1ancet2012;380:1741-48;1ancetDiabetesEndocrino12019;7:925-37,但如果医疗保健系统有能力处理不断增加的

16、病例负荷，则建议在临床实践中进行机会性检测。在一些高收入国家，如果与确定可以实施生活方式改变的高危个人相结合，这也显示出成本效益【DiabetesCare2023;43:1557-92;DiabetesCare2023;43:1593-616此外,许多1MICS的诊断率较低【P1oSMed2019;16:e1002751】。HbA1C水平低于8.0%（63.9mmo1/mo1;指标2）、血压低于140/90mmHg（指标3）和服用他汀类药物（指标4）是基于它们在降低急性、微血管和大血管结局风险方面的既定重要性。改善血压水平和服用他汀类药物可降低确诊糖尿病患者发生心血管事件的风险。由于公认在某些环境下缺乏可用性和可负担性，确保1型糖尿病（指标5）患者能够获得胰岛素和必要的监测设备是合理的，这些环境通常导致儿童和年轻人