江苏省十四五医疗保障发展规划.docx

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1、江苏省“十四五”医疗保障发展规划医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。根据中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见江苏省国民经济和社会发展第十四个五年规划和二。三五年远景目标纲要和国家“十四五全民医疗保障规划，编制本规划。本规划是“十四五我省规划体系的重要组成部分，是十四五时期指导全省医疗保障改革发展的行动指南。一、发展基础和面临形势（一）发展基础。“十三五以来，在党中央、国务院和省委、省政府的坚强领导下，医疗保障制度改革向纵深推进，全省初步建立起与经济社会发展水平相适应、覆盖城乡各类人群、制度基本健全、待遇水平稳步增长、公共服务持续优化的医疗保隙体系。

2、特别是党的十九大以来，党中央把医疗保隙体系建设摆在更加突出位置，组建成立医疗保障部门，我省集中统一的医疗保障管理体制全面建立。十三五时期，医保改革推进力度持续加大、医保功能作用进一步发挥、群众获得感不断增强，为提高人民健康水平提供了坚实保障，有力支撑全省高水平全面建成小康社会。全民医保目标基本实现。全民参保计划全面实施，截至2023年末，基本医疗保险参保人数达7967万人，参保率稳定在98%以上。公平普惠的待遇保障机制逐步健全，职工和城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例分别稳定在85%和70%左右。低收入人口参加基本医疗保险实现动态全覆盖，待遇倾斜政策精准落实，困难群众“基本医疗有保障得到进

3、一步稳定巩固。多层次医保体系逐步完善。基本医疗保险为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底的三重制度保障体系持续健全完善并统一规范，实现梯次减负有效衔接，综合保障效应充分发挥。职工补充医疗保险、商业补充医疗保险等协同发展的多层次医疗保障体系初步建立，生育保险与职工基本医疗保险合并实施，医疗保障网进一步织密扎牢。生育保险制度更加完善，长期护理保险试点稳步推进。医保管理体制机制整合统一。医疗保险、医药价格、招标采购、医疗救助、经办服务等职能有效整合，构建了医疗保障改革发展集中统一管理的新格局。基本医疗保险市级统筹全面推进，设区市范围内基本实现了基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系

4、统六统一，制度公平性、统一性大幅提升，政策碎片化现象逐步解决。重点领域改革取得突破。高值医用耗材治理改革率先推进，组织开展四轮省级高值医用耗材联盟集中带量采购，全面落实国家药品医用耗材集中带量采购中选结果，累计节约资金107亿元。药品医用耗材阳光采购新机制建立运行，推进公立医疗机构药品医用耗材采购在省综合监管平台阳光采购、网上议价、公开交易。医保支付方式改革持续推进，医疗服务价格调整机制探索推进，医保基金战略性购买作用初步显现。基金监管源头治理深入实施，基金安全防控制度体系逐步建立，共建共治基金监管新格局初步形成。公共服务实现优化提升。公共服务专项治理成效明显，实施全省统一的11大类32项经办

5、服务事项清单，全省统一入口、省平台统一支撑的江苏医保云上线运行，“智慧医保建设加快推进，医保公共服务规范化、标准化、信息化、一体化水平逐步提升。长三角地区异地就医门诊费用直接结算实现全覆盖，跨省异地就医住院费用直接结算质效持续提升。疫情防控应对措施有力。积极应对新冠肺炎疫情，全面免除确诊和疑似患者医疗费用，第一时间预拨医保基金33.9亿元，确保所有患者都能得到及时救治，确保收治医院不因支付政策影响救治。制定实施15项医保公共服务事项不见面办理举措，全力保障疫情期间人民群众医保服务需要。执行职工医保单位缴费阶段性减半征收政策，为全省102.7万家单位减征基本医疗保险费149.39亿元,服务“六稳

6、”六保取得实效。（二）面临形势。“十四五时期是我国全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年，是医疗保障制度体系迈向更加成熟定型、推动医疗保障高质量发展的重要战略机遇期。医疗保障工作要顺应我国社会主要矛盾变化，不断满足人民群众多层次多样化需求，把握规律、积极探索，大胆创新、迎难而上，妥善应对各种风险挑战。党中央、国务院高度重视医疗保障工作，习近平总书记明确指示将医疗保障工作作为重要的民生保障制度安排,作出一系列重要指示批示,为新时代医疗保障工作指明了前进方向、提供了根本遵循。中共中央、国务院印发关于深化医疗保隙制度改革的意见，省委、省政府出台实施意见，明确了“十四五

7、时期医疗保障制度改革的总体要求、目标任务、路径举措，擘画了新时期医疗保障改革蓝图。习近平总书记对江苏工作提出争当表率、争做示范、走在前列新使命新要求，江苏从全面建成小康社会进入现代化建设新阶段，经济社会高质量发展迈上新台阶，城乡居民生活水平显著提升，人民群众对医疗保障有着新的更高期待，为医疗保障高质量发展提供了坚实基础，注入了发展动力。我省覆盖全民的基本医保制度体系基本建成，医保领域深层次改革全面推进，数字化治理持续推进，为医疗保障高质量发展创造了有利条件，增强了内生动力。也应清醒认识到，医疗保障作为重要民生保障，发展不平衡不充分问题依然存在。可持续发展面临风险挑战，参保扩面资源趋于饱和，筹资

8、水平增幅放缓，基金收入存量已定、增量有限，特别是随着我省率先进入深度老龄化社会，退休人员数量持续增加，更多医药新技术新产品应用于临床并纳入医保，医疗费用支出持续刚性增长，保持基金当期收支平衡和可持续运行压力持续加大。制度供给不够充分，重大疾病保障还有短板，多层次医疗保障制度不够完善，参保结构不够优化，职工医保个人账户资金沉淀规模偏大，门诊共济保障能力不足。医保改革协同性有待加强，医保与医疗、医药等相关领域改革系统集成亟待突破，医保基金战略性购买作用发挥还不充分,基金使用质效还不够高，医保的基础性和引领性作用有待进一步发挥。基金监管形势依然严峻，常态长效监管机制需要加快建立。医保治理体系和治理能

9、力还不适应高质量发展要求，精细化管理水平亟待提升，法治管理基础比较薄弱，公共服务能力与人民群众需求还存在差距。医疗保障工作必须坚守人民至上、生命至上，坚持系统观念，树立战略眼光，增强风险意识，为实现更高质量发展、更好保障人民健康和生命安全，促进人的全面发展和全体人民共同富裕作出新贡献。二、总体要求（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，深入落实习近平总书记对江苏工作的重要指示要求，坚持以人民为中心的发展思想，立足新发展阶段，坚持新发展理念，服务新发展格局，对标“争当表率、争做示范、走在前列光荣使命，以推动医疗保障高

10、质量发展、更好解决人民群众医疗后顾之忧为根本目的，以改革创新为动力，强化精细化管理，发挥医保基金战略性购买作用，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，持续推进医疗保障治理体系和治理能力现代化，服务健康江苏建设，努力为人民群众提供全方位全周期更可靠、更充分、更有价值的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感，为谱写“强富美高新江苏建设的现代化篇章提供有力保障。（二）基本原则。坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的全面领导，发展和完善具有中国特色、省情特点的医疗保障制度，牢牢把握新发展阶段的要求，坚决贯彻落实新发展理念，助力构建新发展格局，为医

11、疗保障制度更加成熟、定型提供根本保证。坚持以人民健康为中心。把保障人民健康放在优先发展的战略地位，把维护人民生命安全和身体健康放在首位，实施更加系统、更加高效、更高质量的医疗保障，让广大人民群众共享改革发展成果，实现好、维护好、发展好最广大人民群众的健康权益。坚持公平统一、保障基本。依法推进基本医疗保障覆盖全民，坚持普惠公平、互助共济、权责相当，持续推动政策规范统一，提高基本医疗保障公平性，增强对困难群众基础性、兜底性保障，有效化解重特大疾病风险。坚持尽力而为、量力而行。科学确定筹资水平，均衡各方缴费责任，实事求是确定保障范围和标准，防止保障不足或过度保障，加强统筹共济，坚决守住不发生系统性风

12、险底线，确保制度可持续、基金可支撑。坚持改革创新、系统集成。坚持系统思维，强化政策集成，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，统筹推进存量调整和增量优化，促进供给侧改革与需求侧管理动态平衡，提高基金使用效能。坚持协同发力、共享共治。坚持政府、市场、社会协同发力，促进多层次医疗保障有序衔接，强化医保、医疗、医药多主体协商共治，实施更有效率的医保支付，完善医保公共服务方式方法，提升医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平。（三）发展目标。综合考虑我省经济社会发展和医疗保隙发展条件，“十四五时期医疗保障改革发展要实现以下主要目标：一一医保制度规范统一。基本医保制度体系更加公平规范，

13、市级统筹全面做实，推动建立省级统筹制度，多层次医疗保隙制度供给更加充分，各类医疗保隙有效衔接、互为补充。稳健可持续的筹资运行机制全面建立，参保结构持续优化，职工基本医疗保险参保人数占总参保人数的比重提高到45%左右。医保待遇公平适度。基本医保待遇政策规范统一，基本医疗保险实现全覆盖。各方权利义务责任对等均衡，待遇保障机制公平适度，保障范围和标准与经济发展水平更加适应，有效助力人民群众共享改革发展成果。医保管理精细高效。药品医用耗材集中带量采购和使用改革持续深化，医保支付方式改革全面覆盖，医药机构定点协议管理严格规范，医保支付机制管用高效，基金总额管理机制、风险预警机制全面建立，基金使用效率明显

14、提升，群众医药费用负担进一步减轻，医保基金战略购买作用不断增强。医保基金安全可靠。党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局全面建立，医疗保障基金使用监督管理条例有效执行，监管制度体系健全完备，形成打击欺诈骗保高压态势并持续巩固，基金安全得到强力保障。一一医保服务优质便捷。医保公共服务网络实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖，15分钟医保便民服务圈基本建成，一体化服务水平显著提高，医保政务服务事项线上、窗口可办率均达100%,人民群众就近享受便捷高效医保服务。一一医保法治体系建立健全。推进医疗保障领域地方立法取得实质性进展，法规规章政策体系进一步健全，医保

15、制度政策法定化程度明显提升，单位和个人依法参保缴费，行政执法更加规范，共建共治共享机制更加健全，全社会医保法治观念明显加强。一一医保信息化统一安全。全省统一的医疗保障信息平台建成使用，标准化智能化广泛运用，全渠道、全业务、全流程医保数字化治理体系基本形成，数据安全有效保障，医保治理现代化支撑能力显著提升。表1“十四五”主要指标与预期目标主要指标2023年实现值2025年目标值指标属性1.基本医疗保险、牛.育保险参保率98%299%约束性2.职工基本医疗保险参保人数占比38.9%45%左右约束性3.职工医保政策范围内住院报销比例85%左右稳定在85%左右约束性4.居民医保政策范围内住院报销比例70%左右稳定在70%左右约束性5.重点救助对象符合规定的门诊住院费用救助比例70%预期性6.DRG/D1P付费覆盖二级以上综合性医疗机构比例100%预期性7.住院按照DRG/DIP支付的统筹基金费用占住院统筹基金总费用的比例70%预期性8.药品、医用耗材集中带量采购品种药品11个、医用耗材5个品种省集中带量药品100个品种以上，高值医用耗材覆盖30个品类预期性9.公立医疗机构通过省阳光采购平台线上采购药品、医用耗材数量占比90%预期性10.医保政务服务事项线上、窗口可办率80%100%约束性I1.住院费用跨省直接结算率77.5%85%左右预期性12.医保政务服