南通市通州区基本照护保险参保人员失智评定申请表.docx

上传人：lao****ou

文档编号：530881

上传时间：2024-01-12

格式：DOCX

页数：2

大小：24.03KB

《南通市通州区基本照护保险参保人员失智评定申请表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《南通市通州区基本照护保险参保人员失智评定申请表.docx（2页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

南通市通州区基本照护保险参保人员失智评定申请表学历：评定编号：SZ（20）第参保人姓名：身份证号：性别：年龄：代理人姓名：与参保人关系：联系电话：联系地址：接受照护服务方式（请在口内打J单项选择）A.居家B.养老机构口C.医疗机构注意事项：1 .居家失智人员，由代理人携带本人身份证原件及申请人身份证（或社保卡）原件及复印件、一级或二级智力残疾证（如有）、复制或复印的有关病历检查检验报告等病历材料、至南通市通州区碧华路197号号政务中心一楼A052、A053号窗口提交申请。根据经办机构的通知，由家属带申请人至南通市通州区第二人民医院进行失智评定。因行动不便的，可提出申请后由经办机构安排专家上门进行评定。2 .入住定点照护机构失智专区的失智人员，向定点照护机构提交申请，集中报照护保险经办机构安排评定。3 .如有疑问，请咨询。.南通市通州区基本照护保险参保人员失智评定申请表续:参保人病情描述申报事承诺：以上所述情况及所提供资料均真实有效，并且同意将评定结果在一定范围内公示。当出现按规定须变更或停止其照护保险待遇情形的，将及时予以申报，如有提供虚假资料或瞒报漏报的，将按相关法律法规规定承担相应责任。项申请人签字确认：确认申报日期：年月日栏受理机构事经办机构或定点机构（章）：项负责人签字：受理日期：年月日

文档加载中……请稍候！
如果长时间未打开，您也可以点击刷新试试。

下载文档到电脑，查找使用更方便

3 金币 0人已下载

下载	加入VIP,免费下载

版权申诉 word格式文档无特别注明外均可编辑修改；预览文档经过压缩，下载后原文更清晰！ 立即下载

配套讲稿：: 如PPT文件的首页显示word图标，表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
特殊限制：: 部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片，仅作为作品整体效果示例展示，禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
关键词：: 南通市通州区基本照护保险保人员失智评定申请表

第一文库网所有资源均是用户自行上传分享，仅供网友学习交流，未经上传用户书面授权，请勿作他用。

关于本文

本文标题：南通市通州区基本照护保险参保人员失智评定申请表.docx
链接地址：https://www.001doc.com/doc/530881.html