作业票模板.docx

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1、记录编号：JT0/M-03CK12V01-TF01动火作业安全许可证编号:作业申请单位作业申请时间年月日时分作业内容动火地点及动火部位动火作业级别一级口二级口三级口动火方式动火人及证书编号作业单位作业负责人气体取样分析时间月日时分月日时分月日时分代表性气体分析结果/%分析人关联的其他特殊作业及安全作业票编号风险辨识结果是否有经审批的技术方案动火作业实施时间自年月日时分至年月日时分止序号安全措施（需要的打，不需要的打X）是否涉及确认人1动火设备内部构件清洗干净，蒸汽吹扫或水洗、置换合格，达到动火条件2与动火设备相连接的所有管线己断开，加盲板O块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板3动火点周围及

2、附近的孔洞、鲁井、地沟、水封设施、污水井等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙等手段进行隔离4油气罐区动火点同一防火堤内和防火间距内的油品储皤未进行脱水和取样作业5高处作业已采取防火花飞溅措施,作业人员佩戴必要的个体防护装备6在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，己采取防火隔绝措施-序号安全措施（需要的打M不需要的打X）-否及-Ii涉确认人7乙块气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙焕气瓶、氧气瓶与火源间的距离不应小于10%两气瓶相互间距不应小于5m8现场配备灭火器（）台，灭火毯（）块，消防蒸汽带或消防水带（）9电焊机所处位置已考虑防火防爆要求,且已可靠接地10动火点

3、周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火灾爆炸的危险作业11动火点30m内垂直空间未排放可燃气体；15m内垂直空间未排放可燃液体；Iom范围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10m范围内未见有可燃性粉尘清扫作业12已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人13用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位14配备的摄录设备己到位，且防爆级别满足安全要求15其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周己设立警戒区16其他安全措施：编制人：.安全交底人接受交底人监护人作业单位作业负责人意见签字：年月日时分监理意见签字：年月日时分项

4、目单位动火作业许可人意见签字：年月日时分完工验收人员意见作业单位签字：年月日时分项目单位签字：年月日时分作业单位签字：年月日时分项目单位签字：年月日时分作业单位签字：年月日时分项目单位签字：年月日时分备注：高空动火作业及动火作业时火星飞溅可能影响到周围可燃物的动火作业结束后半小时至四十五分钟之内，必须再到现场进行一次检查、确认。在已敷设电缆的电缆夹层、电缆沟和其他有电缆的地方的动火，动火作业结束后，除在半小时至四十五分钟内到现场进行检查、确认外，一小时至一个半小时之内，必须到现场再进行一次检查。安全措施确认表动火作业证编号:动火作业前确认动火作业后确认对照动火作业安全许可证安全措施表，涉及安全

5、措施第一项，均已确认符合要求。完工验收人员意见。项目单位动火作业许可人签字：年月日时分动火人、监护人确认签字：年月日时分作业许可人、动火人、监护人确认签字：年月日时分对照动火作业安全许可证安全措施表，涉及安全措施第一项，均已确认符合要求。完工验收人员意见。项目单位动火作业许可人签字：年月日时分动火人、监护人确认签字：年月日时分作业许可人、动火人、监护人确认签字：年月口时分对照动火作业安全许可证安全措施表，涉及安全措施第一项，均已确认符合要求。完工验收人员意见。项目单位动火作业许可人签字：年月日时分动火人、监护人确认签字：年月日时分作业许可人、动火人、监护人确认签字：年月日时分对照动火作业安全许

6、可证安全措施表，涉及安全措施第一项，均已确认符合要求。完工验收人员意见。项目单位动火作业许可人签字：年月日时分动火人、监护人确认签字：年月日时分作业许可人、动火人、监护人确认签字：年月日时分对照动火作业安全许可证安全措施表，涉及安全措施第一项，均已确认符合要求。完工验收人员意见。项目单位动火作业许可人签字：年月日时分动火人、监护人确认签字：年月H时分作业许可人、动火人、监护人确认签字：年月H时分对照动火作业安全许可证安全措施表，涉及安全措施第一项，均已确认符合要求。完工验收人员意见。项目单位动火作业许可人签字：年月日时分动火人、监护人确认签字：年月日时分作业许可人、动火人、监护人确认签字：年月I1时分对照动火作业安全许可证安全措施表，涉及安全措施第一项，均已确认符合要求。完工验收人员意见。项目单位动火作业许可人签字：年月日时分动火人、监护人确认签字：年月日时分作业许可人、动火人、监护人确认签字：年月日时分备注：动火作业审批时间超过24小时填写。