上中大方剂学讲义02各论10开窍剂.docx
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1、第十章开窍剂凡以芳香开窍药为主组成,具有开窍醒神作用,治疗窍闭神昏证的方剂,统称开窍剂。窍闭神昏证多由邪气壅盛,蒙蔽心窍所致。根据闭证的临床表现,可分为热闭和寒闭两种。热闭多由温热邪毒内陷心包,痰热蒙蔽心窍所致,治宜清热开窍,简称凉开;寒闭多因寒湿痰浊之邪或秽浊之气蒙蔽心窍引起,治宜温通开窍,简称温开。故开窍剂相应分为凉开和温开两类。运用开窍剂须注意以下事项:首先应辨别闭证和脱证。凡邪盛气实而见神志昏迷,口噤不开,两手握固,二便不通,脉实有力的闭证方可用开窍剂;而对汗出肢冷,呼吸气微,手撒遗尿,口开目合,脉象虚弱无力或脉微欲绝的脱证,即使神志昏迷也不宜使用。其二应辨清闭证之属热属寒,而正确地选
2、用凉开或温开。对于阳明腑实证而见神昏澹语者,只宜寒下,不宜用开窍剂;至于阳明腑实而兼有邪陷心包之证,则应根据病情缓急,先予开窍,或先投寒下,或开窍与寒下并用,才能切合病情。其三是开窍剂大多为芳香药物,善于辛散走窜,只宜暂用,不宜久服,久服则易伤元气,故临床多用于急救,中病即止,待患者神志清醒后,应根据不同表现,辨证施治;此外,麝香等药,有碍胎元,孕妇慎用。其四是本类方剂多制成丸散剂或注射剂,丸散剂在使用时宜温开水化服或鼻饲,不宜加热煎煮,以免药性挥发,影响疗效。第一节凉开凉开剂,适用于温热邪毒内陷心包的热闭证。症见高热,神昏,澹语,甚或痉厥等。其他如中风、惊厥及感触秽浊之气而致突然昏倒、不省人
3、事等属热闭者,亦可选用。临证常用芳香开窍药如麝香、冰片、安息香、郁金等,配伍清热药如水牛角、黄连、黄苓、石膏等组成方剂。由于热人心包,扰乱神明,引起神志不安,故常配镇心安神药如朱砂、磁石、琥珀、珍珠等;邪热内陷,灼津为痰,痰浊上蒙,势必加重神昏,故宜配伍清化热痰的胆南星、浙贝母、天竺黄、雄黄等;热盛动风,出现痉厥抽搐者,又须配伍羚羊角、玳瑁之类凉肝熄风。代表方如安宫牛黄丸、紫雪、至宝丹。组成牛黄一两(3Og)郁金一两(3Og)犀角(水牛角代)一两(3Og)黄连一两(3Og)朱砂一两(3Og)梅片二钱五分(7.5g)麝香二钱五分(7.5g)直珠五钱(15g)山桅一两(3Og)雄黄一两(3Og)黄
4、苓一两(3Og)用法上为极细末,炼老蜜为丸,每丸一钱(3g),金箔为衣,蜡护。脉虚者人参汤下,脉实者银花、薄荷汤下,每服一丸。大人病重体实者,日再服,甚至日三服;小儿服半丸,不知,再服半丸(现代用法:以水牛角浓缩粉50g替代犀角。以上11味,珍珠水飞或粉碎成极细粉,朱砂、雄黄分别水飞成极细粉;黄连、黄苓、桅子、郁金粉碎成细粉;将牛黄、水牛角浓缩粉及麝香、冰片研细,与上述粉末配研、过筛、混匀,加适量炼蜜制成大蜜丸。每服1丸,每日1次;小儿3岁以内1次1/4丸,4-6岁1次I/2丸,每日1次;或遵医嘱。亦作散剂:按上法制得,每瓶装1.6g。每服1.6g,1日1次;小儿3岁以内1次0.4g,4飞岁1
5、次0.8g,1日1次;或遵医嘱)。功用清热解毒,开窍醒神。主治邪热内陷心包证。高热烦躁,神昏澹语,舌骞肢厥,.舌红或绛,脉数有力。亦治中风昏迷,小儿惊厥属邪热内闭者。方解本方证因温热邪毒内闭心包所致。热闭心包,必扰神明,故高热烦躁、神昏澹语;“温邪内陷之证,必有粘腻秽浊之气留恋于膈问”(成方便读),邪热夹秽浊蒙蔽清窍,势必加重神昏;舌为心窍,热闭窍机,则舌骞不语;热闭心包,热深厥亦深,故伴见手足厥冷,是为热厥。所治中风昏迷、小儿高热惊厥,当属热闭心包之证。治以清热解毒、开窍醒神为法,并配辟秽安神之品。方中牛黄苦凉,清心解毒,辟秽开窍;水牛角咸寒,清心凉血解毒;麝香芳香开窍醒神。三药相配,是为清
6、心开窍、凉血解毒的常用组合,共为君药。臣以大苦大寒之黄连、黄苓、山桅清热泻火解毒,合牛黄、犀角则清解心包热毒之力颇强;冰片、郁金芳香辟秽,化浊通窍,以增麝香开窍醒神之功。佐以雄黄助牛黄辟秽解毒;朱砂、珍珠镇心安神,以除烦躁不安。用炼蜜为丸,和胃调中为使药。原方以金箔为衣,取其重镇安神之效。本方清热泻火、凉血解毒与芳香开窍并用,但以清热解毒为主,意“使邪火随诸香一齐俱散也”(温病条辨)。运用1 .辨证要点本方为治疗热陷心包证的常用方,亦是凉开法的代表方。凡神昏澹语属邪热内陷心包者,均可应用。临床应用以高热烦躁,神昏澹语,舌红或绛,苔黄燥,脉数有力为辨证要点。2 .加减变化用温病条辨清官汤煎汤送服
7、本方,可加强清心解毒之力;若温病初起,邪在肺卫,迅即逆传心包者,可用银花、薄荷或银翘散加减煎汤送服本方,以增强清热透解作用;若邪陷心包,兼有腑实,症见神昏舌短、大便秘结、饮不解渴者,宜开窍与攻下并用,以安宫牛黄丸2粒化开,调生大黄末9g内服,先服一半,不效再服;热闭证见脉虚,有内闭外脱之势者,急宜人参煎汤送服本方。3 .现代运用本方常用于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性痢疾、尿毒症、肝昏迷、急性脑血管病、肺性脑病、颅脑外伤、小儿高热惊厥以及感染或中毒引起的高热神昏等属热闭心包者。4 .使用注意本方孕妇慎用。【附方】牛黄清心丸(痘疹世医心法)黄连五钱(15g)黄苓桅子仁各三钱(各9g)郁
8、金二钱(6g)辰砂一钱半(4.5g)牛黄二分半(0.65g)上为细末,腊雪调面糊为丸,如黍米大。每服七八丸,灯心汤送下(现代用法:以上6味,将牛黄研细,朱砂水飞或粉碎成极细粉,其余黄连等四味粉碎成细粉,与上述粉末配研、过筛、混匀,加炼蜜适量,制成大蜜丸,每丸重1.5g或3go口服,小丸1次2丸,大丸1次1丸,1日2-3次;小儿酌减)。功用:清热解毒,开窍安神。主治:温热病热闭心包证。身热烦躁,神昏谑语,以及小儿高热惊厥,中风昏迷等属热闭心包证者。本方出自明万全痘疹世医心法,又称万氏牛黄清心丸、万氏牛黄丸。安宫牛黄丸是在牛黄清心丸基础上加味而成,即加水牛角清心凉血解毒,麝香、冰片芳香开窍,珍珠、
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