上中大方剂学讲义02各论10开窍剂.docx

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1、第十章开窍剂凡以芳香开窍药为主组成，具有开窍醒神作用，治疗窍闭神昏证的方剂，统称开窍剂。窍闭神昏证多由邪气壅盛，蒙蔽心窍所致。根据闭证的临床表现，可分为热闭和寒闭两种。热闭多由温热邪毒内陷心包，痰热蒙蔽心窍所致，治宜清热开窍，简称凉开；寒闭多因寒湿痰浊之邪或秽浊之气蒙蔽心窍引起，治宜温通开窍，简称温开。故开窍剂相应分为凉开和温开两类。运用开窍剂须注意以下事项：首先应辨别闭证和脱证。凡邪盛气实而见神志昏迷，口噤不开，两手握固，二便不通，脉实有力的闭证方可用开窍剂；而对汗出肢冷，呼吸气微，手撒遗尿，口开目合，脉象虚弱无力或脉微欲绝的脱证，即使神志昏迷也不宜使用。其二应辨清闭证之属热属寒，而正确地选

2、用凉开或温开。对于阳明腑实证而见神昏澹语者，只宜寒下，不宜用开窍剂；至于阳明腑实而兼有邪陷心包之证，则应根据病情缓急，先予开窍，或先投寒下，或开窍与寒下并用，才能切合病情。其三是开窍剂大多为芳香药物，善于辛散走窜，只宜暂用，不宜久服，久服则易伤元气，故临床多用于急救，中病即止，待患者神志清醒后，应根据不同表现，辨证施治；此外，麝香等药，有碍胎元，孕妇慎用。其四是本类方剂多制成丸散剂或注射剂，丸散剂在使用时宜温开水化服或鼻饲，不宜加热煎煮，以免药性挥发，影响疗效。第一节凉开凉开剂，适用于温热邪毒内陷心包的热闭证。症见高热，神昏，澹语，甚或痉厥等。其他如中风、惊厥及感触秽浊之气而致突然昏倒、不省人

3、事等属热闭者，亦可选用。临证常用芳香开窍药如麝香、冰片、安息香、郁金等，配伍清热药如水牛角、黄连、黄苓、石膏等组成方剂。由于热人心包，扰乱神明，引起神志不安，故常配镇心安神药如朱砂、磁石、琥珀、珍珠等；邪热内陷，灼津为痰，痰浊上蒙，势必加重神昏，故宜配伍清化热痰的胆南星、浙贝母、天竺黄、雄黄等；热盛动风，出现痉厥抽搐者，又须配伍羚羊角、玳瑁之类凉肝熄风。代表方如安宫牛黄丸、紫雪、至宝丹。组成牛黄一两（3Og）郁金一两（3Og）犀角（水牛角代）一两（3Og）黄连一两（3Og）朱砂一两（3Og）梅片二钱五分（7.5g）麝香二钱五分（7.5g）直珠五钱（15g）山桅一两（3Og）雄黄一两（3Og）黄

4、苓一两（3Og）用法上为极细末，炼老蜜为丸，每丸一钱（3g）,金箔为衣，蜡护。脉虚者人参汤下，脉实者银花、薄荷汤下，每服一丸。大人病重体实者，日再服，甚至日三服；小儿服半丸，不知，再服半丸（现代用法：以水牛角浓缩粉50g替代犀角。以上11味，珍珠水飞或粉碎成极细粉，朱砂、雄黄分别水飞成极细粉；黄连、黄苓、桅子、郁金粉碎成细粉；将牛黄、水牛角浓缩粉及麝香、冰片研细，与上述粉末配研、过筛、混匀，加适量炼蜜制成大蜜丸。每服1丸，每日1次；小儿3岁以内1次1/4丸，4-6岁1次I/2丸，每日1次；或遵医嘱。亦作散剂：按上法制得，每瓶装1.6g。每服1.6g,1日1次；小儿3岁以内1次0.4g,4飞岁1

5、次0.8g,1日1次；或遵医嘱）。功用清热解毒，开窍醒神。主治邪热内陷心包证。高热烦躁，神昏澹语，舌骞肢厥，.舌红或绛，脉数有力。亦治中风昏迷，小儿惊厥属邪热内闭者。方解本方证因温热邪毒内闭心包所致。热闭心包，必扰神明，故高热烦躁、神昏澹语；“温邪内陷之证，必有粘腻秽浊之气留恋于膈问”（成方便读）,邪热夹秽浊蒙蔽清窍，势必加重神昏；舌为心窍，热闭窍机，则舌骞不语；热闭心包，热深厥亦深，故伴见手足厥冷，是为热厥。所治中风昏迷、小儿高热惊厥，当属热闭心包之证。治以清热解毒、开窍醒神为法，并配辟秽安神之品。方中牛黄苦凉，清心解毒，辟秽开窍；水牛角咸寒，清心凉血解毒；麝香芳香开窍醒神。三药相配，是为清

6、心开窍、凉血解毒的常用组合，共为君药。臣以大苦大寒之黄连、黄苓、山桅清热泻火解毒，合牛黄、犀角则清解心包热毒之力颇强；冰片、郁金芳香辟秽，化浊通窍，以增麝香开窍醒神之功。佐以雄黄助牛黄辟秽解毒；朱砂、珍珠镇心安神，以除烦躁不安。用炼蜜为丸，和胃调中为使药。原方以金箔为衣，取其重镇安神之效。本方清热泻火、凉血解毒与芳香开窍并用，但以清热解毒为主，意“使邪火随诸香一齐俱散也”（温病条辨）。运用1 .辨证要点本方为治疗热陷心包证的常用方，亦是凉开法的代表方。凡神昏澹语属邪热内陷心包者，均可应用。临床应用以高热烦躁，神昏澹语，舌红或绛，苔黄燥，脉数有力为辨证要点。2 .加减变化用温病条辨清官汤煎汤送服

7、本方，可加强清心解毒之力；若温病初起，邪在肺卫，迅即逆传心包者，可用银花、薄荷或银翘散加减煎汤送服本方，以增强清热透解作用；若邪陷心包，兼有腑实，症见神昏舌短、大便秘结、饮不解渴者，宜开窍与攻下并用，以安宫牛黄丸2粒化开，调生大黄末9g内服，先服一半，不效再服；热闭证见脉虚，有内闭外脱之势者，急宜人参煎汤送服本方。3 .现代运用本方常用于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性痢疾、尿毒症、肝昏迷、急性脑血管病、肺性脑病、颅脑外伤、小儿高热惊厥以及感染或中毒引起的高热神昏等属热闭心包者。4 .使用注意本方孕妇慎用。【附方】牛黄清心丸（痘疹世医心法）黄连五钱（15g）黄苓桅子仁各三钱（各9g）郁

8、金二钱（6g）辰砂一钱半（4.5g）牛黄二分半（0.65g）上为细末，腊雪调面糊为丸，如黍米大。每服七八丸，灯心汤送下（现代用法：以上6味，将牛黄研细，朱砂水飞或粉碎成极细粉，其余黄连等四味粉碎成细粉，与上述粉末配研、过筛、混匀，加炼蜜适量，制成大蜜丸，每丸重1.5g或3go口服，小丸1次2丸，大丸1次1丸，1日2-3次；小儿酌减）。功用：清热解毒，开窍安神。主治：温热病热闭心包证。身热烦躁，神昏谑语，以及小儿高热惊厥，中风昏迷等属热闭心包证者。本方出自明万全痘疹世医心法，又称万氏牛黄清心丸、万氏牛黄丸。安宫牛黄丸是在牛黄清心丸基础上加味而成，即加水牛角清心凉血解毒，麝香、冰片芳香开窍，珍珠、

9、金箔镇心安神，雄黄助牛黄辟秽解毒。两方功用、主治基本相同，安宫牛黄丸较牛黄清心丸药重而力宏，而牛黄清心丸清热开窍、辟秽安神之力稍逊，适用于热闭之轻证。【文献摘要】1 .原书主治温病条辨卷1：“邪人心包，舌骞肢厥，牛黄丸主之，紫雪丹亦主之。”“温毒神昏澹语者，先与安富牛黄丸、紫雪丹之属，继似清宫汤。”2 .方论选录吴瑞温病条辨卷1：“此芳香化秽浊而利诸窍，咸寒保肾水而安心体，苦寒通火腑而泻心用之方也。牛黄得日月之精，通心主之神。犀角主治百毒，邪鬼瘴气。真珠得太阴之精，而通神明，合犀角补水救火。郁金草之香，梅片木之香，雄黄石之香，麝香乃精血之香，合四香以为用，使闭固之邪热温毒深在厥阴之分者，一齐从

10、内透出，而邪秽自消，神明可复也。黄连泻心火，桅子泻心与三焦之火，黄苓泻胆、肺之火，使邪火随诸香一齐俱散也。朱砂补心体，泻心用，合金箔坠痰而镇固，再合真珠、犀角为督战之主帅也。”【临床报道】台氏对37例中风出现昏迷、抽搐的患者，随机分成两组，治疗组使用安宫牛黄丸溶化鼻饲，对照组用安定（鲁米那）、卡马西平和二磷胆碱常量。结果：治疗组和对照组昏迷、抽搐改善，总有效率分别为78.95%和44.44%,有显著性差异。认为对于中风昏迷或抽搐的患者早期使用安宫牛黄丸具有一定临床意义。台银科，等，安宫牛黄丸治疗中风昏迷、抽搐37例。中国中医急症1999;8（1）：32【实验研究】实验证明，给家兔口服安宫牛黄丸

11、混悬液IOnIIkg（0.4gkg）,能明显降低百日咳杆菌0.5m1/kg和美国大肠杆菌内毒素1ug/kg混合液兔耳缘静脉注射所致的脑脊液乳酸脱氢酶（1DH）活性的升高，提示本方对细菌、内毒素性脑损伤细胞有一定的保护作用。进一步研究表明，染毒16个小时后，两组动物脑脊液1DH活性的变化与脑组织化学1DH活性的改变基本一致，对照组兔脑脊液1DH值在染毒后明显升高，同时脑组织化学1DH的酶学反应也增强、而用药组兔脑脊液1DH值在染毒后没有升高，同时脑组织化学1D1I的酶学反应也没有对照组明显。说明脑脊液中1D1I活性的增高，主要来源于脑组织细胞的损害，从而进一步证实安宫牛黄丸对脑组织细胞的保护作用

12、，这种保护作用可能是其开窍醒神作用的原理之一。刘涛，等，安宫牛黄丸对兔脑脊液乳酸脱氢酶、脑组织化学乳酸脱氧酶的影响。江苏中医杂志1987；8（6）：33紫雪苏恭方，录自外台秘要组成黄金百两（3.1kg）寒水石三斤（15kg）石膏三斤（15kg）磁石三斤（15kg）滑石三斤（1.5kg）玄参一斤（50Og）羚羊角五两（150g）,屑犀角（水牛角代）五两（150g）,屑升麻一斤（50Og）沉香五两（15Og）丁香一两（3Og）青木香五两（15Og）甘草八两（240g）,炙用法上十三味，以水一斛，先煮五种金石药，得四斗，去滓后内八物，煮取一斗五升，去滓。取硝石四升（2kg）,芒硝亦可，用朴硝精者十斤

13、（5kgs）投汁中，微火上煮，柳木篦搅，勿住手，有七升，投入木盆中，半日欲凝，内成研朱砂三两（90g）,细研麝香五分（1.5g）,内中搅调，寒之二日成霜雪紫色。病人强壮者，一服二分（0.6g）,当利热毒；老弱人或热毒微者，一服一分（0.3g）,以意节之（现代用法：不用黄金，先用石膏、寒水石、滑石、磁石砸成小块，加水煎煮3次。再将玄参、木香、沉香、升麻、甘草、丁香用石膏等煎液煎煮3次，合并煎液，滤过，滤液浓缩成膏，芒硝、硝石粉碎，兑入膏中，混匀，干燥，粉碎成中粉或细粉；羚羊角锂研成细粉；朱砂水飞成极细粉；将水牛角浓缩粉、麝香研细，与上述粉末配研、过筛、混匀即得，每瓶装1.5g。口服，每次1.5-

14、3g,每日2次；周岁小儿每次0.3g,5岁以内小儿每增1岁,逆增0.3g,每H1次；5岁以上小儿酌情服用）。功用清热开窍，熄风止痉。主治温热病，热闭心包及热盛动风证。高热烦躁，神昏澹语，痉厥，口渴唇焦，尿赤便闭，舌质红绛，苔黄燥，脉数有力或弦数；以及小儿热盛惊厥。方解本方证因温病邪热炽盛，内闭心包，引动肝风所致。邪热炽盛，心神被扰，故神昏澹语、高热烦躁；热极动风，故痉厥抽搐；热盛伤津，故口渴唇焦、尿赤、便闭；小儿热盛惊厥亦属邪热内闭，肝风内动之候。本方证既有热闭心包，又见热盛动风，故以清热开窍、熄风镇痉为治。方中犀角功专清心凉血解毒，羚羊角长于凉肝熄风止痉，麝香芳香开窍醒神，三药合用，是为清心

15、凉肝，开窍熄风的常用组合，针对高热、神昏、痉厥等主证而设，共为君药。生石膏、寒水石、滑石清热泻火，滑石且可导热从小便而出；玄参、升麻清热解毒，其中玄参尚能养阴生津，升麻又可清热透邪，俱为臣药。方中清热药选用甘寒、咸寒之品，而不用苦寒直折，不仅避免苦燥伤阴，而且兼具生津护液之用，对热盛津伤之证，寓有深意。佐以木香、丁香、沉香行气通窍，与麝香配伍，增强开窍醒神之功；朱砂、磁石重镇安神，朱砂并能清心解毒，磁石又能潜镇肝阳，与君药配合以加强除烦止痉之效：更用朴硝、硝石泄热散结以“釜底抽薪”，可使邪热从肠腑下泄，原书指出服后“当利热毒”。炙甘草益气安中，调和诸药，并防寒凉伤胃之弊，为佐使药。原方应用黄金

16、，乃取镇心安神之功。诸药合用，心肝并治，于清热开窍之中兼具熄风止痉之效，既开上窍，又通下窍，是为本方配伍特点。运用1 .辨证要点本方为治疗热闭心包，热盛动风证的常用方。临床应用以高热烦躁，神昏澹语，痉厥，舌红绛，脉数实为辨证要点。2 .加减变化伴见气阴两伤者，宜以生脉散煎汤送服本方，或本方与生脉注射液同用，以防其内闭外脱。3 .现代运用本方常用于治疗各种发热性感染性疾病，如流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎的极期、重症肺炎、猩红热、化脓性感染等疾患的败血症期，肝昏迷以及小儿高热惊厥、小儿麻疹热毒炽盛所致的高热神昏抽搐。4 .使用注意本方服用过量有损伤元气之弊，甚者可出现大汗、肢冷、心悸、气促等症，故应中病即止。孕妇禁用。【附方】小儿回春丹（敬修堂药说）川贝母陈皮木香白豆蔻枳壳法半夏沉香天竹黄僵蚕全蝎檀