骨伤科常见疾病中医诊疗规范诊疗指南2023版.docx

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1、骨伤科常见疾病中医诊疗规范第一节骨折概说锁骨骨折肱骨骨折肱骨外科颈骨折肱骨干骨折肱骨牌上骨折肱骨牌间骨折槎骨、尺骨骨折槎、尺骨干双骨折尺骨骨折合并槎骨头脱位槎骨远端骨折掌骨骨折掌骨基底部骨折掌骨干骨折掌骨颈骨折指骨骨折脊柱骨折肋骨骨折骨盆骨折股骨骨折股骨颈骨折股骨粗隆间骨折股骨干骨折骸骨骨折胫骨、腓骨骨折胫、腓骨骨干骨折踝部骨折跖骨骨折第二节脱位下颌关节脱位肩关节脱位肘关节脱位小儿槎骨头半脱位拇掌关节脱位麒关节脱位第三节筋伤概说落枕颈椎病肩关节周围炎狭窄性腱鞘炎胸部扭挫伤急性腰扭伤慢性腰背痛腰椎间盘突出症第3腰椎横突综合征膝关节扭挫伤增生性膝关节炎踝关节扭挫伤第一节骨折概说骨折为伤科临床工作中

2、的常见病种。近年来由于交通事故的增加和社会的老龄化等因素，骨折病人更为常见。中医伤科治疗骨折，具有操作简易、取材方便、疗程较短、疗效较好等长处。近几十年来，中医伤科治疗骨折的方法有了很大发展。在诊断方面，普遍利用X线、CT、MR1等，提高了诊断正确率。在治疗方面，要求做到动静结合，筋骨并重，内外兼治，医患合作。凡是能按照上述原则进行治疗的，多可取得较好的疗效。一、骨折的定义由于暴力的作用破坏了骨的连续性或完整性者，即为骨折。二、骨折的分类根据伤势和骨折形态可作以下3种分类：根据断骨是否戳破皮肤与外界相通，可分作闭合性骨折与开放性骨折两大类,以前者为多见。根据骨折线的形态不同，可分作横形骨折、斜

3、形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、裂隙骨折、压缩骨折等类型。根据受伤时肢体的姿势和外力作用的方向，骨折线及断骨移位方向等常发生相类同的情况，可将不同部位的骨折分成若干类型。如肱骨外科颈骨折，可分为外展型、内收型；肱骨牌上骨折，可分为伸直型、屈曲型等。这些分型，可指导治疗实践。三、骨折的诊断肢体发生各种骨折后。伤处普遍具有肿胀、瘀斑、疼痛、触痛、功能障碍等症状。上述症状也可发生于软组织挫伤患者，故不能仅据此诊断骨折。且某些骨折或因部位较深（如腰椎椎体压缩骨折），或因骨折部出血较少（如股骨颈囊内骨折等），肿胀瘀斑可不明显。如系长骨干骨折，断骨移位或分离，则移动骨折部时，可出现骨擦音，或异常活动，或畸

4、形等体征。上述三个体征，是骨折特有的，检查时发现其中一个体征，即可确诊为骨折，三个体征不必悉具。对于无畸形、骨擦音、异常活动者，如瘀肿疼痛较重，功能障碍，应仔细触摸。若压痛明显，可轻轻摇摆或转动受伤肢体，并在长骨两端向中心挤压，若上述检查均引起受伤部位的剧痛，则骨折的可能性很大，应按骨折处理。诊断骨折，必须通过X线检查。通常X片要照正位和侧位，可以发现某些不完全性骨折，也可呈现骨折的具体形态。少数情况下，如无移位的骨折、合并脱位的小骨片撕脱等，X片有时也可能发现不了，为避免漏诊，必要时隔2星期再摄X片。某些骨骼则需摄特定位置的X片，或摄健侧肢体的X片作对照观察。特殊情况下，加作CT或MR1检查

5、。当断骨压迫神经时,可引起肢体的瘫痪。断骨压迫动脉时,可引起患肢缺血，若不及时处理，可发生肢体缺血性坏死挛缩，导致残废。故诊查时应注意患肢远端的脉搏、温度、感觉及运动功能等情况。对于开放性骨折，断骨尖端露于皮肉之外，虽诊断已可确定，仍需摄X片以进一步了解骨折移位情况。诊断骨折时，还需注意伤员的全身情况。一般较轻的骨折多无全身性反应。较严重的骨折由于出血多（包括皮下出血）、疼痛剧烈，可出现面色苍白、四肢发冷、出冷汗、口渴、脉细数、血压下降等虚脱、休克表现。对严重的股骨骨折、骨盆骨折、脊椎骨折等病人，受伤早期应该注意有无合并休克的情况，及早采取措施。骨折病人常有发热、脉浮数、小便短赤、大便秘结等，

6、多由疼痛及瘀血引起。对发热高，或发热持续不退者，要注意有无感染，对开放性骨折更应注意感染的防治。四、骨折的急救用简单可靠的方法，就地取材，用木板作夹板，绷带包扎，固定伤肢。固定前只需将伤肢沿纵轴牵引，使成角畸形纠正即可。在急救现场，不作复位。对开放性骨折，不必处理伤口，用无菌敷料或干净的布巾覆盖伤口，稍加压力包扎，以保护伤口和制止一般的出血。对于休克病人行现场急救时，应使伤员平卧，敞开衣领，注意保暖，针刺内关、人中，给止痛剂，护送至医院作进一步的抢救。五、骨折的治疗对严重骨折病人首先应防治休克，抢救生命。有效的止痛、止血和适量的补液，是预防骨折病人并发休克的有效措施。对已呈现休克的病人要迅速给

7、予吸氧、补液，及时和足量地补充有效循环血量。如血压回升，神气好转，手足温暖，脉搏有力，可减少补液量。对失血多者，需适量输血。针刺人中、内关、足三里，强刺激，时时提插捻转，有助于血压的回升，可配合应用。对开放性骨折，应在无菌操作下彻底清创，处理骨折后分层缝合；或作内固定，缝合后再加夹板或石膏外固定。同时要给予预防感染的药物，包括预防破伤风的药物，在过敏试验阴性后，肌内注射破伤风抗毒素15001o对创口已感染化脓者要通畅引流，局部用九一丹药条，外贴10%黄连油膏纱布，口服清热解毒的五味消毒饮，并加用抗生素。由于瘀血引起发热但无感染者，可服散瘀生新之剂，如复元活血汤等。骨折的局部治疗，可分为手法整复

8、、夹板固定、药物治疗、功能锻炼等4个方面。在整个治疗过程中要注意：动静结合（固定与功能锻炼相结合）：筋骨并重（骨折与软组织损伤并重）；内外兼顾（局部与全身兼顾）：医患协作（医疗措施要取得病人的充分配合）。上述4项原则要贯彻于治疗骨折的整个病程中。（一）骨折的整复1整复前注意事项（1）整复骨折前，要明确骨折类型，移位的程度、方向，与助手共同确定整复手法步骤，并准备好固定器材等。（2）大部分骨折在整复前，为减轻病人痛苦，松弛肌肉，使复位易于成功，应先作麻醉。如断骨移位较轻，估计整复时疼痛不重，以及长斜形骨折无背叉移位者等，可不予麻醉。（3）局部麻醉时，应先清洁消毒皮肤，然后注入1%普鲁卡因1020

9、m1于骨折部位之血肿内，然后用消毒纱布覆盖针眼。（4）对个别不适于局麻的病例，在上肢骨折整复前可作臂丛麻醉，在下肢骨折整复前可作腰麻等。（5）对于开放性骨折，应在局部麻醉下或神经阻滞麻醉下，按无菌操作要求，作好清创、止血，并整复断骨对位，同时作必要的内固定，再予缝合和外固定。2.整复手法（1）手摸心会：为施行整复手法前的必要步骤。阅读X片后，助手一人固定骨折近端，术者一手握住骨折远端，以另一手沿骨的纵轴，先轻后重，由浅及深，细致触摸骨折部，确实了解骨折断端的方位。并将触摸所得，与助手说明和讨论，使在整复时做到心领神会，互相紧密配合。（2）拔伸捺正：这是整复骨折的主要手法。施术时，与助手分别在断

10、骨两端作对抗拔伸牵引，用力要稳，由小到大，使有部分嵌入的断骨两端及刺入软组织内的骨折断端,慢慢地被拔伸出来，使互相嵌入的断骨及重叠的断骨稍有分离。所谓“欲合先离”，为下一步捺正创造条件。如有成角畸形，通过拔伸即可获得纠正。如有旋转畸形，则在拔伸时作反方向的旋转，可同时矫正旋转畸形。捺正是用两手手指或手掌与患部皮肤密切相贴，作用于骨折断端。远端断骨向外侧移位者，一手用力将远端断骨向内侧捺正，另一手按住断骨近端向外侧推挤。如远端断骨向后移位者，一手用力将远端断骨向前方捺正，另一手按住断骨近端向后侧推挤，使移位的断骨重新对合。在拔伸和捺正的整复手法施行过程中，根据不同类型的骨折，可加用下述手法。（3

11、）屈伸：对某些成角移位骨折，利用患肢的屈伸，可使复位更为完善。如肱骨外科颈的外展型骨折，先外展位拔伸，在整复过程中，要内收上臂。又如肱骨牌上伸直型骨折，在整复过程中，拔伸捺正对位后，应在拔伸下将患肘屈曲至直角，可使对位稳定。（4）端提：整复时，如患肢处于水平位，断骨呈上下移位，则可用端提手法。如整复槎骨远端骨折，患手处于掌心向下的水平位，远端断骨向背侧（上方）移位者，整复时需端提近端断骨，下压远端断骨。（5）分骨：凡并列的两骨发生骨折，如槎、尺骨折和多根的掌骨骨折等，相邻断骨可发生互相靠拢的移位。复位时两手拇指及其余手指，在骨折部的掌背侧对握，用力夹挤骨间隙，起到分骨作用，可使槎、尺骨的骨间膜

12、张紧，移位的断骨重新保持骨间距，有利于进一步整复。（6）折顶：这是较少应用的手法，用于少数横断骨折的重叠移位不能拔伸捺正时。可在轻度拔伸下，加大骨折端原有成角，在两断端稍有顶接时，突然反折，结合端提、捺正手法，可使复位易于成功。（7）回旋：此法仅用于斜形骨折断骨两端发生背向交叉移位者。要分析原来移位径路，于轻度拔伸下，作逆向回旋（即与原来移位径路相反的方向），使背靠背的骨断面，整复到两个骨折斜面相对合。（8）摇摆：在断骨基本复位后，维持牵引下，稍作摇摆，或在远端断骨的远端轻轻叩击和挤压，可使锯齿形的骨折面互相触碰，更为吻合。亦可使位于松质骨，密质骨交接处之骨折，微有嵌插，于是对位更形稳定。（9

13、）按摩：断骨已复位后，在断骨周围或断骨邻近的关节部位，按照肌肉、肌腱的走行方向，轻重适中地“顺骨捋筋”，以舒展筋络，理顺断骨周围的肌肉、肌腱等。（二）骨折的固定骨折的固定，要求既能防止断骨的再移位，提供骨折愈合的条件，又能在固定下进行伤肢的功能锻炼,使达到动静结合的目的。对于四肢的很多种常见骨折,用木质小夹板作固定，能较好符合上述要求。1固定用器材（1）夹板：要求硬度适中，并有一定程度的可塑性，故以柳木板为最好。夹板的长度，随肢体长度、固定要求而定。对于长骨干中段骨折，夹板长度一般不超过受伤肢段，使骨折的两端关节仍可作有益的功能锻炼。对于邻近关节部位的骨折，夹板应将邻近关节作适当固定，即“超关

14、节固定，当肢体弧度较大（如小腿）及超关节固定时，柳木夹板可以加热后塑形制成。夹板的宽度，通常用四块夹板，每块宽度较肢体周径的1/4少1cm。一面粘薄毡垫，外包棉织袜套。（2）薄棉垫：包绕肢体一圈，或包绕于敷药之外一圈，防止夹板直接压迫肢体过紧。（3）绷带：松紧合适地包缠敷药及棉垫。（4）纸压垫：可用毛边纸或桑皮纸折叠而成，可折叠成平垫、梯形垫、塔形垫等形状。（5）布带：宽1.52cm,作绑扎夹板用。（6）托板及支架：上肢用带柱托板，可保持前臂于中立位。下肢骨折可用支架，保持下肢于轻度屈酸、屈膝的中立位或外展位。2.固定的步骤（1）敷药：骨折复位后，在局部敷贴散瘀消肿药膏，敷药要包绕骨折部的肢体

15、一周，要均匀平整，亦可先摊于绵纸或纱布上，再敷贴于骨折处。如有皮肤擦破或水疱形成者，先清洁创面，或抽除水疱积液，然后盖以黄连油膏纱布。在伤口未愈合或水疱未干结前，用药要注意无菌消毒，严禁未消毒药品接触创面,以防感染。敷药后先用薄棉垫包绕肢体一圈，然后用绷带缠包数周。（2）放纸压垫：选好合适的纸压垫，准确地放置在断骨需要承受压力的部位，防止骨折在固定过程中再度移位。纸压垫的大小和厚薄要适宜,位置要准确，放错了位置，则不起作用，甚至起反作用，会使骨折再移位。（3）安放夹板：选好合适的夹板，安放于肢体四周，由助手按住夹板，然后用布带捆扎。（4）捆扎布带：通常在夹板两端及中段，等距离地捆扎四道布带。每

16、道用布带捆扎2圈。在抽紧布带时，要防止夹板及纸压垫滑动。布带的松紧要适度,一般以布带扎紧后，能上下移动ICm为宜。（5）最后，固定伤肢于前臂带柱托板上或下肢支架上。3 .固定后注意事项骨折病人在前三四天内，损伤引起的血肿正在发展，整复对肢体的继发损伤和固定用的纸压垫及夹板可以引起部分浅静脉和淋巴回流受阻等因素，常使肿胀较治疗前为重，夹板内的压力有上升趋势。因此，需密切观察肢体远端的皮肤色泽、温度、肿胀程度、动脉搏动情况、感觉及活动功能等，及时调整扎带松紧度。固定三四天后，肿胀逐步减轻，夹板内的压力逐步下降，此时应观察扎带变松的情况，将布带捆紧一点，使松紧适度。2周后肿胀基本消退，布带松紧度即少变化。伤后2周内，要每星期检查2次，断骨对位情况良好者