霞浦县社会救助申请表.docx

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1、霞浦县社会救助申请表申请类别口城乡低保口特困供养口急难型临时救助口支出型临时救助口低保边缘家庭申请人姓名性别出生年月民族身份证号码是否残疾人是：残疾等级和类别：否生活自理能力（申请特困选填）自主吃饭口自主穿衣口自主上下床自主如厕口室内自主行走口自主洗澡实际居住住址乡镇（街道）村（社区）门牌号户籍地址省（自治区、直辖市）市县（市、区）乡镇（街道）村（社区）门牌号共同生活家庭成员基本情况姓名与申请人关系身份证号码月收入（元）备注法定赡养、抚养、扶养义务人基本情况姓名与申请人关系身份证号码月收入（元）备注申请原因（困难情形描述）总医疗费用（元）享受基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商

2、业保险等报销及其他社会救助（元）剩余个人自付医疗费用（元）申请人承诺信息1本人保证申报材料全部真实有效。本人及家庭成员若采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取社会救助资格的，愿意接受社会救助管理部门按规定给予的处罚。2 .本人及家庭成员自愿接受并配合工作人员对各项收入和财产信息的调查、核查，如实提供材料；同意按相关规定进行公示。3 .本人及家庭成员家庭财产符合规定,家庭基本情况和收入、财产状况如有变动，本人将及时向当地社会救助经办机构主动报告。以上是本人自愿作出的承诺，愿自觉信守、忠实履行，并承担相应的法律责任。申请人（签名并按指纹）：手机号码：授权委托人（签名并按指纹）：手机号码：申请日期：年月日

3、乡镇（街道）审核意见经审核，该户符合社会救助中第项：1 .符合最低生活保障条件，建议对该户人从年一月起每月发放保障金合计元。符合支出型困难人口人。2 .符合特困人员供养条件，经调查评估，该申请人属（全自理/半护理/全护理）特困人员，供养形式为（集中/分散）供养。建议对该户从年月起每月发放供养金元。3 .符合临时救助条件，建议年月日由本级口县级给予该户急难型口支出型口临时救助金元。4.符合低保边缘家庭条件，其中为重病患者口失能失智老年人口，建议单人纳入低保。（盖章）经办人：审核人：年月日乡镇（街道）审批意见经研究，同意该户享受以下待遇：口城乡低保口特困供养口急难型临时救助口支出型临时救助口低保边缘家庭。（盖章）审批人：年月日临时救助实施情况口现金发放口实物发放口社会化发放领取日期：年月日救助待遇核准支付信息开户银行：开户人：银行账号：