防爆叉车电梯风险评估报告起重机械风险评估规则.docx

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1、附录A（资料性）防爆叉车风险评估报告防爆叉车风险评估报告报告编号：防爆叉车风险评估报告设备名称使用单位评估主题评估日期注意事项1. 本报告应由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应工整，修改无效2. 本报告必须有评估、编制、审核、批准人员签字和风险评估机构的公章或评估专用章。本报告一式二份，由风险评估机构和使用单位分别保存。4.本报告仅对本次防爆叉车的风险评估有效。5.使用单位对评估结论如有异议，请在收到评估报告之日起15日内,向评估机构提出书面意见。风险评估机构地址:邮政编码:联系电话:二、风险评估小组组成成员姓名单位职称组长组员组员组员三、厂车概况使用区域使用登记证编号设备品种（名

2、称）产品型号动力方式防爆标志产品编号使用区域爆炸性介质额定载重量最高时速底盘编号发动机编号制造单位制造日期改造（修理）单位改造（修理）日期使用单位维护保养单位四、现场检验情况序号项类项目编号评估项目风险类别分值1.使用管理11.1使用登记资料、车辆牌照21.2安全管理机构31.3管理人员和作业人员的设置41.4安全管理制度51.5安全操作规程61.6安全技术档案71.7日常维护保养和检查81.8事故应急预案2.使用作业环境92.1使用环境102.2作业环境112.3使用路况和标志3.车辆评估123.1车辆认定133.2整车性能143.3动力系统153.4传动系统163.5行驶系统173.6转向

3、与操纵系统183.7液压系统193.8制动系统203.9电气和控制系统213.10专用工作装置223.11防爆电气部件233.12安全保护与防护装置24综合安全状况得分备注：1、主要风险因素（使用管理、使用环境、设备本体等方面存在的主要风险因素）2、降低风险措施六、评估结论及建议经评估小组对防爆叉车安全状况进行风险评估，I类风险项、H类风险一项，IH类风险_一项，该设备安全状况等级为：一级口二级口三级口四级口风险评估结论：编制人员（签字）日期：风险评估机构：评估专用章）评估人员（签字）日期：审核人员（签字）日期：批准人员（签字）日期：附录B（资料性）防爆电梯风险评估报告防爆电梯风险评估报告报告

4、编号：防爆电梯风险评估报告设备名称使用单位评估主题评估日期注意事项1. 本报告应由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应工整，修改无效2. 本报告必须有评估、编制、审核、批准人员签字和风险评估机构的公章或评估专用章。本报告一式二份，由风险评估机构和使用单位分别保存。5.使用单位对评估结论如有异议，请在收到评估报告之日起15风险评估机构地址:邮政编码:联系电话:二、风险评估小组组成成员姓名单位职称组长组员组员组员三、电梯概况使用地点使用登记证编号设备品种（名称）产品型号安全管理人员防爆标志产品编号使用区域爆炸性介质额定载重量额定速度层站数层站门控制方式制造单位制造日期改造（修理）单位改造

5、（修理）日期使用单位维护保养单位四、现场检验情况序号项类项目编号评估项目风险类别分值1.使用管理11.1使用登记资料21.2安全管理机构31.3管理人员和作业人员的设置41.4安全管理制度51.5安全操作规程61.6安全技术档案71.7日常维护保养和检查81.8事故应急预案2.使用作业环境92.1使用环境102.2作业环境3.设备评估113.1防爆电梯认定123.2防爆技术要求133.3轿厢与对重使用情况143.4曳引系统153.5安全装置163.6门系统173.7电气系统183.8导轨情况193.9照明、插座、通风、降温系统203.10整体性能21综合安全状况得分备注：1、主要风险因素（使用

6、管理、使用环境、设备本体等方面存在的主要风险因素）2、降低风险措施六、评估结论及建议经评估小组对防爆电梯安全状况进行风险评估，I类风险项、类风险项，IH类风险_一项，该设备安全状况等级为：一级口二级三级口四级口风险评估结论：编制人员（签字）日期：风险评估机构：（公章或评估专用章）评估人员（签字）日期：审核人员（签字）日期：批准人员（签字）日期：附录C（资料性）防爆起重机械风险评估规则防爆起重机械风险评估规则报告编号：防爆起重机风险评估报告设备名称使用单位评估主题评估日期（风险评估机构名称）注意事项1. 本报告应由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应工整，修改无效2. 本报告必须有评估

7、、编制、审核、批准人员签字和风险评估机构的公章或评估专用章。本报告一式二份，由风险评估机构和使用单位分别保存。5.使用单位对评估结论如有异议，请在收到评估报告之日起15风险评估机构地址:邮政编码:联系电话:二、风险评估小组组成成员姓名单位职称组长组员组员组员三、起重机概况使用地点使用登记证编号设备品种（名称）产品型号起升高度防爆标志产品编号使用区域爆炸性介质额定载重量大车运行速度小车运行速度起升速度制造单位制造日期改造（修理）单位改造（修理）日期使用单位维护保养单位四、现场检验情况序号项类项目编号评估项目风险类别分值1.使用管理11.1使用登记资料、车辆牌照21.2安全管理机构31.3管理人员

8、和作业人员的设置41.4安全管理制度51.5安全操作规程61.6安全技术档案71.7日常维护保养和检查81.8事故应急预案2.使用作业环境92.1使用环境102.2作业环境3.设备评估113.1防爆起重机认定123.2防爆电气设备与控制功能133.3防爆电气线路系统电气设备的安装143.4金属结构153.5主要零部件使用情况163.6主要零部件173.7液压系统183.8司机室使用情况193.9电气系统203.10照明和信号指示系统213.11性能试验22综合安全状况得分备注：1、主要风险因素（使用管理、使用环境、设备本体等方面存在的主要风险因素）2、降低风险措施六、评估结论及建议经评估小组对防爆起重机安全状况进行风险评估，I类风险一项、类风险项，IH类风险_一项，该设备安全状况等级为：一级口二级口三级口四级口风险评估结论：编制人员（签字）日期：风险评估机构：（公章或评估专用章）评估人员（签字）日期：审核人员（签字）日期：批准人员（签字）日期：