长沙市工伤保险异地就医申请表.docx

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长沙市工伤保险异地就医申请表所属单位名称：单位联系人及电话:姓名受伤地点性别身份证号码职工联系电话家庭住址受伤时间受伤部位目前伤情（由就诊医院医师描述）（请简要描述伤情，需住院的请预计治疗时间及治疗费用）医师签名：年月日就医地工伤保险经办机构或医保科意见申请就诊医院名称：该医院是否属于当地工伤保险协议医院：或是否属于当地基本医疗定点医院：该医院等级：医保科电话：医院医保科盖章：或当地工伤保险经办机构盖章：年月日异地就医原因单位己知晓异地就医政策（包含涉及第三责任人的理赔政策），同意办理。单位盖章（老工伤人员可不盖此章）：年月日工伤保险经办机构意见盖章：年月日注：1、异地就医医院原则上应为当地工伤协议医院，如当地无工伤协议医院则应为当地基本医疗定点医院。2、统筹区外发生工伤的用人单位应及时申报备窠，待伤情稳定后转回统筹区工伤保险协议机构继续治疗。地址：006房。3、居住在统筹区以外的退休或老工伤人员旧伤复发应选择当地工伤保险协议机构治疗，并报经办机构批准。4、办理费用报销手续时请附此单。