贵阳贵安城乡居民医保意外伤害申报审核表.docx

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1、贵阳贵安城乡居民医保意外伤害申报（审核）表一、基本情况（以下情况由患者或委托代理人填写）1参保患者基本信息患者姓名性别年龄联系电话家庭住址身份证号就安医院疾病2.申请人基本信息（申请人为患者本人以下不用填写）患者姓名性别年龄联系电话家庭住址身份证号与患者关系3.意外伤害产生原因受伤原因：受伤地点：受伤部位/伤势情况：具体受伤原因及经过：4.告知及申报人承诺告知*项:1按照中华人民共和国刑法、中华人民共和国社会保险法和人力资源和社会保障部公安部关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知（人社部发（2015）14号）等有关法律法规、规章及政策规定：参保人员符合规定范围的意外伤害住院医疗费，纳入医

2、疗保险统筹基金支付范围：属于工伤保险范围的意外伤害住院发生的医疗费用、因自杀、自残发生的医疗费用（精神病患者除外）、因斗殴、吸毒等违法犯罪行为发生的医疗费用、交通事故、医疗事故等明确由第三方负责的医疗费用，不属于医疗保险基金支付范围。叁保人员或代理人如未如实说明事实，采取欺诈手段或者提供虚假材料骗取医保基金的，由医疗保障行政部门追回，并移交司法机关依法追究法律责任2.此证明可先行用于参保患者进行意外饬害即时结报，但医保部门仍然保留叁保患者本次意外伤害调查、公示及发现违反城乡居民医保报销政策进行追偿的权利。承%根据以上事实，本人（代理人）郑重申明：本次所属意外伤害并非相关法律法规、规章及政策规定

3、中意外伤害不属于医疗保险基金支付范围的类组。本人（代理人）保证以上陈述的真实性，并愿意对以上陈述及申明承担所有经济、法律责任。申请人签字（手印）:月二、核实审核情况乡（*街道）医保经办机构初步核实情况XX患者系区（市、县）乡（镇、街道）村（居）参保群众，我单位通过患者（申请人）口述（提供的印证资料）本次意外伤害情况，经初步判断，形成如下核实情况：口经初步判断，该参保患者本次意外伤害情形适用于承诺制形式办理，同意呈报区（市、县）医保经办部门审核。经初步判断，该参保患者本次意外伤害情形不适用于承诺制形式办理，理由是：经办人员：乡（镇、街道）医保经办机构（公章）年月日区（市、县）医保经办机构审核京见经办人员：负责人：区（市、县）医保经办机构（公章）年月日贵阳市新型农村合作医疗管理中心制说明I本申报（审核）表双面打印，一式两份，一份交由参保患者用于在定点医疗机构开展即时结报，一份由区（市、县）医保经办机构保存，用于各级医保经办机构开展意外伤害调查、公示及发现违反城乡居民医保报销政策进行追偿的凭证。