表单号0853S2基本医疗保险参保人员特治特药备案表.docx

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表单号：-S2基本医疗保险参保人员特治特药备案表备案编号：姓名李某某社会保障号码（身份证号码）联系电话疾病诊断脑损伤特殊治疗项目康复项目/J口延长康复项目：偏瘫肢体综合训练口脑瘫肢体综合训练口截瘫肢体综合训练口日常生活能力评定一般失语症检查构音障碍检查口言语失用检查口失语症检查口吞咽功能障碍评定口认知知觉功能检查口计算定向思维推理口减重支持系统训练口小关节松动训练大关节松动训练口作业疗法轻度中度口重度口言语训练口吞咽功能障碍训练口认知知觉功能障碍训练口康复评定口徒手平衡功能检查仪器平衡功能评定手功能评定手功能训练轮椅功能训练有氧训练口职业功能训练口平衡功能训练口失认失用评定口电动起立床训练口儿童听力障碍语言训练口运动疗法（包括全身肌力训练、各关节活动度训练、徒手体操、器械训练、步态平衡功能训练）口其他特殊治疗项目（请注明：）医师签名：王某某*年*月*日特殊药品放化疗方案（起止时间）：化疗用药需备案的药品名称用药量途径通用名商品名是否进口每支剂量用法总剂量服注射医师签名：年月日定点治疗有效果，需延长康复治疗。医疗机构意见（盖章）*年*月*日

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