腹腔间室综合征22例临床分析医学论文开题报告精.docx

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1、腹腔间室综合征22例临床分析【医学论文开题报告,精】临床医学论文-腹腔间室综合征22例临床分析【摘要】目的了解腹腔间室综合征（ACS）的发病特点和临床表现，探讨其治疗方法。方法总结2001年1月2004年11月收治的ACS病人22例，其中男19例，女3例。重症急性胰腺炎H例，腹腔感染7例，腹膜后血肿3例,腹腔肿瘤1例。膀胱内压测定均24Cn1H20（1cmII20=0.098kPa）。采纳单纯保守治疗7例，采纳手术治疗15例。保守治疗中采纳气道开放、呼吸机支持18例，床边持续血液净化12例，B超或CT引导下腹腔穿刺引流8例。手术治疗中行剖腹探查、腹腔及腹膜后引流、切口减张缝合5例，腹腔探查引流

2、后切口采纳聚丙烯网片缝合覆盖行腹腔短暂开放10例。结果治愈17例，死亡5例。结论外科危重病人中并发ACS病死率高，刚好诊断并实行有效的腹腔减压措施及联合多器官功能支持有助于改善病人预后。【关键词】腹腔间室综合征；重症急性胰腺炎;腹腔感染腹腔间室综合征（abdomina1compartmentsyndrome,ACS）是指因各种缘由引起腹内高压（intra-abdomina1hypertension,IH）导致心血管、肺、肾、腹腔内脏、腹壁和颅脑等功能障碍或衰竭的综合征。ACS以腹内高压、严峻腹胀合并少尿、呼吸窘迫为特征。由于对ACS的相识不足，延误治疗将产生严峻后果。现将我院收治的22例报告如

3、下。1资料与方法1I一般资料2001年1月2004年11月共收治ACS病人22例，其中男19例，女3例。年龄26-70岁。其中重症急性胰腺炎H例，腹腔感染7例，腹膜后血肿3例，腹腔肿瘤1例。膀胱内压测定均24CmH20（1cmII20=0.098kPa）o其中并发1个器官功能障碍7例，并发2个以上器官功能障碍13例，并发3个以上器官功能障碍6例。同时伴发精神症状3例。1.2治疗方法采纳单纯保守治疗7例，手术治疗15例。器官功能障碍中尤以呼吸功能和肾功能障碍为多见。保守治疗中采纳气道开放、呼吸机支持18例，采纳床边持续血液净化（CBP）12例，采纳B超或CT引导下腹腔穿刺引流8例，其中4例胰腺炎

4、病人腹腔24h内引流量在4500m1以上。手术治疗中行剖腹探查、腹腔及腹膜后引流、切口减张缝合5例，腹腔探查引流后切口采纳聚丙烯网片缝合覆盖行腹腔短暂开放10例。1例胰腺炎病人腹内压高达60cmH20,并发严峻的器官功能障碍，急诊剖腹探查发觉小肠自曲氏韧带以下80cm到回肠末端大面积坏死，腹壁筋膜大片坏死，不得已行广泛小肠切除腹壁减张缝合,术后主动抗感染、维护脏器功能，病人复原顺利，遗留短肠出院。1例病人因腹膜后巨大血肿强行关腹后广泛小肠缺血，行腹部切口扩大并聚丙烯补片腹腔开放后小肠血运复原正常。采纳聚丙烯补片行腹腔短暂开放的10例中8例治愈，1例术后2个月死于气道大出血，1例术后5天死于腹腔

5、再次关闭继发ACS及多器官功能衰竭，此例病人气道内压高达40cm1I20以上。2结果本组22例患者中治愈17例，死亡5例。死亡缘由：多器官功能衰竭3例，并发气道大出血1例，并发腹腔大出血1例。3探讨ACS在外科危重病人中并非少见，调查发觉，严峻创伤后ACS发生率为2%15%,重症急性胰腺炎病人中ACS的发病率更高达31.4%111O3.1 ACS的病理生理变更腹腔与外界相对隔绝，因而任何引起腹腔内容物体积增加的状况都可以增加腹腔内压力。慢性腹内压上升发展较隐匿，腹腔可有一个逐步适应的过程，而ACS则是腹内压急性上升的结局。依据腹腔内压力上升的缘由和方式又可将ACS分为原发性和继发性。腹腔内容物

6、体积增加是腹内压上升的最常见缘由，包括腹腔内出血、肠梗阻、肠系膜静脉梗阻、腹腔填塞、大量腹水、腹膜炎、腹腔脏器移植及肿瘤等状况，由于胰腺炎、出血或水肿引起的腹膜后体积增加也可导致原发性ACS0腹部的外来挤压也可导致腹内压增加，包括由烧伤焦痂、加压关闭腹腔或腹壁缺损和巨大切口疝修复所造成的腹外挤压。继发性ACS则是腹部手术后在腹壁张力很大又强行关腹所引起。3.1.1 腹内压的上升可以导致心输出量下降这是由于下腔静脉和门静脉干脆受压使其血流量削减，同时胸腔压力增加导致上、下腔静脉血流进一步削减所致。胸腔压力增加使心脏受压，舒张末期心室容积下降。IAH可以明显增加心脏后负荷。全部这些均可导致心搏出量

7、削减及代偿性心率增加。本组22例病人均表现了心率加快，严峻的先出现血压上升后期出现血压下降等循环功能不全的表现。胸腔压力增加及膈肌上升与心室顺应性下降有关，加之心脏后负荷增加，导致心脏收缩力降低。由于IAH违反了Star1ings定律，通常反映心脏充盈压的指标如肺动脉楔压、中心静脉压，不仅不能正确反映血管内容积状况,反而给人以误导。一般状况下，当它们上升，心输出量下降，意味着液体过多,应予快速利尿；IAH状况下则完全相反，应当主动实施液体复苏，此时快速利尿只会加快病人死亡。3.1.2腹内压上升对其他脏器影响除肾上腺外，其他腹腔内及腹膜后全部器官的血流均有不同程度的削减2o肠道对腹内压上升最为敏

8、感，一般在出现典型的肾脏、肺脏及心血管症状之前即有损害的迹象。而且，腹内压上升除了削减动脉血流之外，还干脆压迫肠系膜静脉、门静脉，从而造成静脉高压及肠道水肿，内脏水肿进一步上升腹内压，因而导致恶性循环，以致胃肠血流灌注削减，组织缺血，肠黏膜屏障受损，发生细菌易位。腹内压接着上升还可导致肠坏死，坏死部位常在回肠和右半结肠，此种坏死常无动脉血栓形成证据。本组中有2例病人出现大段小肠缺血甚而坏死表现。少尿进展至无尿及对扩容无反应的肾前氮质血症是ACS造成肾功不全的特征。本组中肾功能不全和呼吸功能不全是ACS最常发生的严峻并发症。当腹内压处于1520mmHg(ImmIIg=O.133kPa)范围时，可

9、以出现少尿，而腹内压增加至30rnmHg或更高时则导致无尿，且扩容及多巴胺和髓祥利尿剂治疗无效。减压或腹内压下降能快速订正少尿，并通常引发强烈的利尿作用。但也有探讨发觉肾功能不全并不随着腹腔减压而快速复原。本组中，病人一旦发生肾衰竭，通常要迟至34周肾功能才渐渐复原。3.1.3腹内压上升与呼吸衰竭的关系腹内压急性上升时，最终会引发以高通气压力、低氧血症及高碳酸血症为特点的呼吸衰竭。膈肌上升导致静态和动态肺顺应性下降。腹内压上升也可导致肺总通气量、功能残气量及残气量下降，通气血流比例失调和通气不足，分别引起低氧血症和高碳酸血症。肺泡氧张力下降和胸内压增加可导致肺血管阻力增加。近来探讨表明，腹腔出

10、血及补液可使腹腔高压所致的心、肺功能不全并恶化，腹部减压几乎可以立刻改善急性呼吸衰竭。ACS对中枢神经系统也有影响，它可增高卢页内压，降低脑灌流压。3.2ACS的诊治3.2.1动态性严密监测腹内压ACS的早期诊断极为重要。ACS的诊断特点：（1）腹痛、腹胀极度严峻，发病初期腹膜刺激征明显；（2）腹腔内压力快速上升，至少20rnHg（一般发病后72h内），腹腔前后径/左右径比例0.8；（3）生命体征难以稳定；（4）早期极易出现多器官功能障碍或衰竭；（5）病死率较高。在协助检查中CT的诊断价值较高，CT诊断征象可表现为：（1）下腔静脉压迫、狭窄；（2）圆腹征阳性（腹部前后径/横径比例增高）；（3）

11、肾脏压迫或移位；（4）肠壁增厚;（5）肠腔内外有液体积聚。腹腔内压力（IAP）监测在ACS的治疗有着重要的地位。腹腔内压力监测应持续进行于整个治疗过程中，以膀胱内压（UBP）最为精确且易于施行。依据监测的膀胱内压凹凸，分别分为4级并依据它的结果实行相应的治疗措施3,4,一旦腹内压25CmH20的危急警戒水平常提示必需刚好实行有效的腹腔减压措施，而当腹内压35cmII20则必需立刻实施开腹减压手术。3.2.2处理程序（1）补充血容量：充分的液体复苏扩容对器官功能的维护是非常重要的。利尿药对ACS有害而无益。在ACS状况下，通常循环血容量是削减的。要求赐予液体输入，而不是利尿。大量输液的同时应留意

12、酸碱平衡和电解质监测，有助于防止灌流综合征的发生。（2）气道开放、正压通气：ACS常并发呼吸功能衰竭，须要刚好赐予强有力的呼吸支持。病人由于腹腔高压、膈肌上抬等影响导致有效通气不足。此时赐予压力支持通气有助于改善机体氧合，并避开容量限制通气带来的气压伤和胸腔压力过高带来的不利影响。（3）血液净化：产生腹腔高压的主要缘由是全身炎症反应综合征引发毛细血管渗漏综合征导致的后腹膜和腹膜腔大量渗出和腹膜本身水肿、肠麻痹和肠腔内液体潴留。因此我们在病人的处理中主动采纳了床边血液滤过技术，目的：在保证容量足够的前提下通过超滤减轻组织间隙水肿；通过血液滤过清除炎症介质减轻机体炎症反应。（4）腹腔减压：通常可采

13、纳多部位腹腔穿刺、放开腹部切口、行腹腔造口等措施。本组病人在足量液体复苏的状况下，仍有大部分病人伴有心、肺、肾功能不全，对单纯呼吸机支持、多巴胺和速尿均反应较差。此时应刚好实施腹腔减压术。腹腔减压的基本要求为开放腹壁（拆除缝线、剖腹），腹腔引流、降低腹内压。可采纳多方位腹腔穿刺粗管置管引流或剖腹手术。本组中经穿刺引流的病人腹水一次可高达4500m1,累计IOOOOrn1以上，引流后可视察到心率从140次/min以上快速下降。同时呼吸、肾功能也进一步好转。(5)抗感染：ACS的病人通常存在肠道屏障功能降低容易发生肠道菌群易位，须要刚好采纳针对性的广谱抗生素。当同时实施了气道开放、血液滤过以及腹腔

14、开放手术形成较大创面时抗感染尤为重要，抗感染治疗的效果干脆影响到病人整个治疗的成败。(6)养分支持：假如病人能够耐受，强调肠道养分支持。过幽门的鼻饲管及胃肠动力药、泻剂的合理应用，可改善病人的肠道功能、提高病人对肠内养分的耐受性。耐受性差的病人，早期可经胃肠外赐予养分支持，同时赐予生长抑素削减消化液的分泌，减轻肠壁水肿促进肠功能复原。一旦病人能够耐受，应立即运用肠内养分并削减肠外养分用量。3.2.3剖腹减压腹腔减压是治疗ACS的最有效方法。当UBP35mmIIg,无论是否出现临床症状均是减压治疗指征。有时尽管UBP1020mmHg,但出现肠道缺血、对氧治疗无反应及器官功能不全进行性加重时也可予

15、以减压。在剖腹手术中，打开腹腔减压时可见肠管、大网膜、壁层腹膜高度水肿，肠管、积液和坏死组织涌出切口之外，分别切开后腹膜时亦有大量积液和坏死组织涌出，此时心肺功能不全快速逆转甚至在手术过程中就可立即出现。ACS时干脆压迫腹壁肌肉和血管，引起腹壁血流量削减，局部缺血、水肿、腹壁弹性降低，加剧AH的发展。另外，腹壁肌肉和筋膜缺血又与伤口感染、伤口裂开、疝、坏疽性筋膜炎等并发症干脆相关。因而不应在高度张力的条件下行一期关腹术以避开切口愈合不良。更为重要的是避开继发性ACS的发生。事实上严峻的病人经腹腔减压术后，由于腹膜后血肿、内脏水肿、严峻腹腔感染或者腹腔内纱布填塞止血，腹腔几乎无法关闭或全部关闭。本组中1例死于腹腔开放术后5天早期强行关腹并发的继发ACSo虽经切口再次放开，但病人仍死于多器官功能衰竭。Offner等5对创伤后行剖腹探查术的病人采纳不同关腹方法所致ACS的发生率进行探讨，结果术后一期关闭后ACS发生率达80%,开放组为24%,因此建议创伤病人尽量避开一期缝合筋膜。剖腹减压手术的步骤：首先，放开腹腔，采纳网片、无菌塑料袋等短暂关腹措施爱护肠管。腹腔开放虽可避开ACS,术后易发生肠疹、腹内脏器膨出形成腹壁疝、甚至伤口撕裂、哆开等并