医院临床护理个案报告填写模板.docx
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1、医院临床护理个案报告填写模板院区:科室:报告人:日期:年月日一、个案基本资料床号:床患者姓名:性别:年龄:岁职业:民族:婚姻:电话:入院日期:年月日诊断:主诉:现病史:既往史:个人史及社会关系:过敏史: 药物依赖:心理及情感:二、护理评估生命体征:认知/感知情况:意识:视觉:听觉:语言:活动:感觉:营养/皮肤/排泄情况:营养状况: 皮肤: 大便: 小便:自理能力评估: 风险等级:跌倒坠床评估: 风险等级:管道风险评估: 风险等级:压疮风险评估: 风险等级:疼痛评估: 风险等级:三、实验室及其他检查结果日期项目检测值参考范围意义/提示四、用药情况药名用法及剂量作用副作用禁忌症注意事项五、护理计划
2、时间护理诊断护理目标护理措施评价六、健康指导1 .康复指导:做力所能及的家务,劳逸结合。2 .用药指导:遵医嘱用药,不能随意停药、减量或加量,用药后有不良反应时及时咨询医生。3 .饮食指导:低盐、低脂,糖尿病饮食,高蛋白,高维生素易消化的清淡饮食,多食蔬菜、水果。3,起居安全:防止坠床、跌倒,移开周围环境障碍物,地面保持干燥,外出有家人陪伴在侧。每天监测血压,血糖。4 .疾病复查:半年,1年到医院复诊,有不适时及时就诊。七、总结:患者老年女性,基础疾病多,合理用药和心理疏导是关键。遵医嘱给药,并观察用药后反应。外出随声携带降压药及心脏病的药物,情绪稳定,切勿过悲过喜,以免影响血压波动及引发心脏不适。监测血糖,规律服药,及饮食,常备糖和糕点,谨防低血糖。防止坠床、跌倒,移开周围环境障碍物,地面保持干燥,避免受伤。饮食清淡易消化,多吃素菜及水果,做力所能及的家务,劳逸结合,乐观的情绪,积极治疗和康复。
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