福建省医疗保障信息平台招采子系统医疗机构账号申请表.docx

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1、福建省医疗保障信息平台招采子系统医疗机构账号申请表申请单位（盖章）办理事项请选择办理系统：福建省医疗保障信息平台招标和采购交易子系统请选择具体办理内容：账号申请口账号遗失/密码重置口信息变更医疗机构账号（如办理账号遗失/密码重置可不填写）医疗机构信息表序号填报项目填报内容填报项目说明1组织机构代码请按实际情况，填写组织机构代码或统一社会信用代码。2统一社会信用代码3医疗机构执业许可证号4经营性质填写范围：政府举办非营利性/非政府办非营利性/非营利性/营利性。5医院类型填写范围：公立医院/民营医院/部队医院/监狱医院/其他。6医院等级填写范围：三级甲等/三级乙等/三级丙等/三级特等/三级未定等/

2、二级甲等/二级乙等/二级丙等/二级未定等/一级甲等/一级乙等/一级丙等/一级未定等/未定级。7医疗机构类别请按医疗机构管理条例实施细则第三条“医疗机构的类别”填写，如：综合医院、社区卫生服务中心、中心卫生院、综合门诊部等。8定点医疗机构填写范围：省级定点医疗机构/市级定点医疗机构/县级定点医疗机构/乡（镇）级定点医疗机构/非定点医疗机构。9是否基层填写范围：是/否。10医疗机构地址11法定代表人12经办人13经办人联系电话14经办人邮箱地址说明：本表加盖公章后扫描成PDF文档（公章需清晰可见），将EXCe1表格和盖章扫描件一同发送至我中心邮箱，邮箱：。（发送邮件时，请在“主题”处备注医疗机构全称。）