社会组织承接职业健康检查和职业病诊断机构资质认定职能转移申请表.docx

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社会组织承接职业健康检查和职业病诊断机构资质认定职能转移申请表名称成立时间的政府职能部门登记证号负责人感钙联系方式姓名电子邮箱手机办公电话传真年年检情况专职工作人员数社团会员数宗旨业务范围近三年承接政府职能转移、授权、委托事项和购买服务项目、款额情况及绩效自评情况申请单位具备承接政府职能转移的基本条件和优先条件过往开展相关机构资质认定工作的经验和能力定代表人签名：（印章）年月曰广东省卫生厅审批意见：（印章）年月曰共2页，第1页申请单位相关技术人员情况表姓名性别出生年月学历职务/职称从事专业工作年限取得相关资格证书名称和年限简要工作经历共2页，第2页

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