申请第号放射诊疗许可申请表.docx

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1、申请编号()()第号放射诊疗许可申请表（示范文本）申请项目普通X射线机影像诊断申请单位（盖章）XX市XX医院申请日期XX年XX月XXE1中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制填写说明八、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。九、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。十、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。十一、凡文字后有口者，应当选择与申请内容相符的方框中打JO十二、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。十三、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该

2、级别工作场所个数。十四、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。放射诊疗许可申请表医疗机构名称XX市XX医院张XX地址XXXX联系人李XXXX机构总人数1OO人放射工作人员数1O人申请许可项目放射治疗口立体定向（Y刀、X刀）治疗口质子等重粒子治疗口后装治疗口敷贴治疗口核医学口PET影像诊断口丫相机影像诊断口籽粒插植治疗口其他核医学诊疗项目口介入放射学口DSA介入放射诊疗口放射诊疗口X射线影像诊断口X射线CT影像诊断口牙科X射线影像诊断口断口普通X射线机影像诊断断口医用加速器治疗口钻-60机治疗口深部X射线机治疗其他放射治疗项目SPECT影像诊断口骨密度测量口放射性药

3、物治疗其他影像设备介入CR、DR影像诊断口乳腺X射线影像诊其它X射线影像诊申报单位保证书本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。申请单位盖章法定代表人签字：年月日年月日型生产议备主要所在号编参场家数所H1放射FX3射线5OOK利装一V置R385HA非密封型放射性同位素用途物理状态最大年操作（Bq）最大B操作I1.里(Bq)操作场所工作场所级别（个数）甲级()乙级()丙级()密封型放射性同活度(Bq)活度测量a期生产家一所在场所位素含密封源装置装置名称放射源受理意见经办人：年月日监督科意见签名：年月日所分管领签名：年月导a意见所领导意见签名：年月日发放许可日期：年月日证编号：证字（）第日期号及编号