申请人名称国家重点保护陆生野生动物人工繁育许可证申请表.docx

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国家重点保护陆生野生动物人工繁育许可证申请表申请人名称：单位法定代表姓名人：人工繁育地址：邮编:统一社会信用代码或身份证明号码技术负责人：兽医师：联系人：联系电话：传真：E-mai1：序号申请人工繁育物种（中文名、拉丁学名）级别数量及单位人工繁育场地面积（平方米）兽舍或笼具高度和面积（高度（米）/面积（平方米）来源证明文件及文号123456人工繁育目的。科研。育种。展览。出售。其他（写明具体目的）：本单位（个人）承诺本表所填内容及附件均真实、准确。如有虚假和侵权行为，愿意承担相应法律责任。申请单位（个人）签字、盖章：日期年月日附件：1、人工繁育固定场所使用权证明；饲养人员技术能力等说明文件；2、野生动物种源来源说明文件；3、饲养救治人员能力说明文件4、人工繁育的固定场所、笼舍、隔离墙、隔离网等面积、规格、安全性说明及防疫措施；5、增加人工繁育的，提交已经取得的人工繁育许可证和相关批准文件复印件，原有人工繁育的种类、数量和健康状况说明材料。

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