某区街道老年人服务需求问卷.docx

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1、长岭街道老年人服务需求问卷尊敬的先生/女士：您好！为了亍解掌握辖区老年人的服务需求情况，进一步提高服务质量，更好地为您提供服务，我们需要了解您的一些真实想法和感受。下面是一份关于老年人需求的调查问卷，希望您能够如实填写。调查资料所涉及的个人资料，我们将绝对保密。衷心感谢您的支持与配合，祝您身体健康，生活愉快！1性别：单选题。男。女2 .请问您的年龄是:单选题。50-59岁。60-69岁。7079岁。80岁以上3 .您目前的居住方式：单选题。独居。与配偶一起居住。与子女一起居住。在养老机构居住。与亲戚朋友居住O其他*4 .您在本辖区内居住多长时间：单选题。1年以下OI-3年。3-5年。5-10年

2、。10年以上5 .您目前的职业：单选题。工人/农民。政府机关、事业单位职员。企业职员。个体/经商。家务/待业人员。退休。无业o其他*6 .您通常会进行什么社交活动：多选题唱歌、跳舞口看书、看报看电视口户外活动下棋打牌其他*7.您生活中存在困扰的事情有？多选题家庭关系邻里关系口经济压力口生活照料或个人身体健康状况口业余生活智能设备使用等口其他*8.您认为目前老年人最主要的需求是？多选题口集体活动家政服务口身体健康检查口志愿者上门服务口陪伴服务智能设备使用方法教授服务口心理咨询疏导服务口参加老年人大学的课程学习口其他*9 .如果参加老年人大学的课程，您最希望参加哪一类课程？多选题 美术类（如：国画

3、、书法）口声乐类（如：合唱） 器乐类（如：钢琴、吉他、古琴）口智能生活类（如：手机视频、手机摄影）口舞蹈类（如：古典舞、民族舞、旗袍秀）口生活美学类（如：茶艺、咖啡、花艺，形象搭配）口运动健身类（如：太极、八段锦、瑜伽） 棋牌类（如：象棋、围棋、扑克）口养生与保健（如：中医养生）口技能提升类（如：中式面点）口其他*10 .如果在社区辖区内开展老年人大学课程，费用范围在100-200元/人/学期，您会愿意参加吗？单选题。会。不会11 .您比较方便参加课程学习或者活动时间段是？单选题。周一至周五白天。周一至周五晚上。周六白天。周六晚上。周日白天。周日晚上12 .您最希望通过哪种途径邀请您参加课程学习或者活动？多选题宣传栏口宣传单口电话通知口入户告知口微信/公众号/群发通知口邻居/管家传达口其他*13 .为了给居民提供更好的服务，您是否还有其他的建议？可以填写到下方。填空题14 .如果方便请留下您的姓名和联系方式。填空题姓名：电话：居住社区：