动土作业许可证填写模板.docx

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1、中国石化动土作业许可证申请单位*加油站/*油库申请人加油站：站长油库：（施工区域）班组长监护人双监护人员签字及监护证号作业时间自年 月 日时分至年 月 日时分作业地点具体施工位置施工单位施工单位全称步刊骐他R殊!乍业如涉及动火、临时用电、受限空间等作业，据实填写，没有写“无”作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附简图）：据实填写签字：施工单位现场负责人签名年 月 日时分1开展JSA风险分析，并制定相应作业程序和安全措施建设单位施工单位2也下电力摩守觎的嘴施已落实建设单位 施工单位3地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保力冲昔施匚耳触建设单位施工单位4彳期冰、消防a线、立韵曲w对嘴艇

2、落实建设单位施工单位5已按施I方案飙弱口立桩建设单位施工单位6作业地点处T易燃瞬断，加动火时已办理了用火许可证建设单位施工单位7动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位父底并派人监护建设单位施工单位8作飒场围栏、警戒线、警告牌囱询献TE!要求设置建设单位施工单位9已进行放坡处理和固壁姆建设单位施工单位10人同a入口硒璃安例施已落实N梯子；B.修蝇建设单位施工单位11道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心建设单位施工单位12番价丁燃气畸厕义、会介幡则义建设单位施工单位13现魏聃族照明建设单位施工单位14人员已佩戴防护器具建设单位施工单位15动土范围内无障碍物，并E!在总图上做标

3、记建设单位施工单位作贴TJSY-DTZY-0000001第一联共三联16视频监搭苣施已落实建设单位施工单位17其他奥甘部1：需要补充的措施就填上，补充人签名；没有的写“无”建设单位施工单位申请单位意见同意（及其它意见）签字：加油站：站长；油库：施工区域现场管理岗年 月日时分施工单位意见同意（及其它意见）签字：施工单位现场负责人 年 月 日时分有关水、电、气（汽）、通信、工2、设备、消防等部门会签意见同意（及其它意见）签字：加油站：安全总监或安全管理岗以及分公司涉及的相关部门管理岗；油库：安全总监或安全管理岗以及涉及的相关部门管理岗年 月 日时分项目负责部门审才螳见同意（及其它意见）签字：加油站：分公司分管工程经理；油库:分管工程主任年 月 日时分完1 .验收：签字：施工单位现场负责人和建设单位签发人或授权人（授权人需有授权书）年 月日时分备注：许可证一式三联，第一联交签发单位留存，第二联交施工单位，第三联交现场施工管理人员随身携带。注：安全措施中不涉及的安全措施填写格式为 2