护理部压疮风险管理制度及压疮风险评估工作流程.docx
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1、压疮风险评估与报告制度1、临床护士须对每位新入院病人依据Braden评分表进行皮肤评估,认真填写预防压力性皮肤损伤风险评估记录单,若Braden评分V23分,在床头挂相应的警示牌。2、将Braden评分值记录于护理记录单,若Braden评分V23分,需同时记录护理措施;当Braden评分215分时每周评估一次,对高龄、低蛋白血症、水肿、消瘦、刚手术病人、病情危重、Braden评分14分、有压疮者需每天动态评估。3、若Braden评分W14分需填写压疮高危预警上报表(院外带入压疮填写压疮报告单)在24小时内上报护理部,由院护理质控组亲临病房,了解情况,指导和督促预防措施的落实,每周跟踪,并做好相
2、应记录。4、科室加强压疮预报病人的基础护理,并纳入重点护理和监控,每班护士认真落实预防措施,并在护理记录中记录,护士长每周有监控记录。5、已经申报压疮高危预警上报表,由于病情所致,护理人员对病人做了大量护理工作,病人仍然发生压疮,成为“难免压疮”,病区护士长应及时填写难免压疮申报表上报护理部,护理部组织专家会诊,现场评估确认为“难免压疮”,可不定护理缺陷,但仍需积极护理。6、凡Braden评分14分而未申报压疮高危预警上报表或未被批复为难免压疮,而实际发生压疮者,均视为未进行有效预防,定性为护理不良事件,由管床护士在24小时内填写压疮报告单及护理不良事件报告表,经护士长签名后上报护理部。7、每
3、月护士长在护士长手册工作小结中对预防、发生、治疗压疮情况进行登记分析。压疮预防管理规范一、预防压疮护理措施1、预防局部组织受压:定时更换体位和适当的应用减压设备,是防止局部组织受压的最基本的方法。因疾病所采取的被迫体位,应每半小时至2小时改变体位一次,减轻皮肤受压时间,患者可按仰卧-左侧卧-俯卧-右侧卧的顺序翻身,有记录,记录体位与实际情况相符。2、避免剪切力和摩擦力:患者侧卧时,人体应与床成30角,以减轻局部压力,可在患者的背、臀部垫软枕、海绵垫、利用物体对臀部产生的弹力来缓冲重力对舐骨的压迫。半卧位时,床头抬高应小于30角,可将软枕垫于肩胛、背、臀部,使软组织交替受压。3、避免局部皮肤刺激
4、:内衣柔软、透气,保持清洁干燥;床单整洁平整、无皱折、无碎屑;对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单;使用尿片者,必须保持尿片清洁、干燥,及时更换。4、规范操作:使用便器时,应选择无破损便器,不要强塞硬拉,必要时在便器边缘垫上软纸或布垫,以防擦伤皮肤;翻身时抬高患者,不拖、拽、扯、拉、推等动作,避免擦伤皮肤。患者处于各种卧位时应采用软枕、水垫或其他设施垫于骨突处;长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动,体位放置正确,舒适安全,肢体处于功能位;根据病情给予患者使用气垫床。5、饮食指导:应给予平衡饮食,增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者
5、,应给予充足的营养,可补充瘦肉类等高蛋白食物;西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食;不能进食者遵医嘱给予鼻饲,或采用支持疗法。二、压疮监控:实施二级监控1、实施护理部一-护士长的二级监控,有监控记录。2、Braden评分W14分时,病区24h内填写“压疮高危预警上报表”上报护理部。3、每班护士在落实预防措施后在护理记录中记录。严格床头交接班。4、护士长每周实施监控,并指导和督促预防措施的落实,并记录。5、每月的护士长手册上对预防、发生、治疗压疮的情况有登记分析。6、护理部每月下科室检查,对疑难问题应组织专家会诊,并有记录。7、难免压疮必须有预报单,经护理部评估确认,护理措施到位,有监控和记录。压疮
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