人民医院护理文书书写规范及要求.docx

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1、人民医院护理文书书写规范及要求一、基本要求1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过医院合法注册护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写，签名格式为：注册护士/实习、进修护士。3、护理文件书写应该规范使用医学术语、文字工整、语句通顺、字迹清晰、表述准确、标点符号应用正确。护理文件书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4、书写过程中出现错字，应当用双横线划在错字上，记录者本人用原书写笔划双横线；上级护理人员修改时用红色墨水

2、笔画双横线并在上方注明修改内容,日期，修改者签全名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，保持原记录清晰可辨。5、病历书写数字时除特殊情况外均使用阿拉伯数字。时间采取24小时制记录。6、因抢救危急患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。7、护士需要填写或书写的护理文件包括:体温单、医嘱单、护理记录、病程记录的手术清点记录。二、书写内容及要求第一部分体温单按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写要求如下：一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。二

3、、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号。科别、床号靠左填写，以便转科、转床用“一”表示，如有转科、转床，在原床号、科室后加“一”号，并写明转往的科室、床号，例如：内二科一外一科，23。三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。（一）日期：住院日期每页的第1日需填写年-月-日（如：2010-03-06）其余只填写日期。如遇新的年份或月份需写年或（和）月，年份必须写4位数。（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（三）手术后天数：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日

4、填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写。例：第一次手术后1天又做第二次手术即写1（手术2）,1/2,2/3,3/414/15,连续写至末次手术的第14天。（四）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。1、体温（1）40C-42C之间的记录：应当用红笔在40-42C之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时绘制，精确到分钟。转入由接收科室填写，如下午17时30分由内一转入内二，由内二接受时填写“转入XX科十七时三十分”。急诊手术病人直接入手术室者，由术后接收科室按照手术护理记录单入室时间填写“急诊入院手术”

5、及时间；其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述，时间应与医生记录一致。（2）体温符号：口温以蓝表示，腋温以蓝“X”表示，肛温以蓝色“O”表示。（3）每小格为0.2,按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35C-42C之间，相邻温度用蓝线相连。（4）病人如拒测、外出（包括自行外出）、请假或因院内检查、治疗、手术等原因未测体温者,在34C35C之间纵写“拒测”、“外出”或“请假”，前后两次体温断开不连接。填写次数按照体温监测常规，临时外出回病房后一定要补测，绘制在补测时间点，自行外出者需每班在护理记录单中注明。（5）体温低于35（含35）时，为体温

6、不升，于35线处用蓝笔画一蓝点，并在蓝点处向下划箭头“I”，长度不超过两小格，并与相邻温度相连（需低温测试者除外）。并密切观察体温，至少4小时测一次体温至正常。（6）病人体温突然上升（1.5以上）或下降（2以上）或与病情不符时，均应给予复试，复试符合，在原体温上方用蓝色“v”表示核实。（7）物理或药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“O”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在原体温上方用红色“v”表示。如患者高热经过多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录限制须将体温变化记录在护理记录单中。（8）新入院病人测T、P一日二次连

7、续三天；手术（分娩）后病人每日测体温三次，连续三天；手术病人术前晚、术日晨各测体温、脉搏一次；体温在37.9C37.5C之间每日测体温三次（06:00、14:00、18:00）,体温在38.9C38之间每日测4次（06:00、10:00、14:00、18:00）,体温在39以上者，每4小时测一次，体温正常后每天测量3次，连测3天正常改测常规测试，一般病人每日测T、P一次。2、脉搏（1）脉搏符号：以红点“”表示。每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“O”表示，使用心脏起搏器者，心率以H表示，两次心率之间也用红直线相连。（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“

8、O（3）脉搏短细时，心率以红圈“O”表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。3、呼吸（1）呼吸不做常规测试，特殊需要时按医嘱执行。（2）呼吸以黑点表示，相邻两次呼吸以黑线相连。（3）呼吸与脉搏重叠时，在呼吸符号外划红圈。（4）使用呼吸机的患者，呼吸以黑表示，在相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划,相邻的之间不连线。（五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高、皮试等需观察和记录的内容。数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位，在每页下方填写住院周数。1、血压(1)单位：毫米汞柱(mmHg)。(2)记录方式：收缩压/舒张压(130/80)。(3)记录

9、频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注，如130/80(下肢)。2、入量(1)单位：毫升(m1)o(2)记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间(小时数)，如150013o3、尿量(1)单位：毫升(m1)。(2)记录频次：应当将前一日24小时小便总量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写一次；留置尿管尿量用“C”表示，记录：量/C/时间(小时数),如：2800/C/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/C04、其他腹腔引流液、胃液等可写在其它栏内。5、大便(1)单位：

10、次/日。(2)记录频次：大便次数于2Pm测体温时填写，应当将前一日24小时大便次数记录在相应日期内，每隔24小时填写一次。入院当天，2PM以前记大便次数，2PM以后就不记。(3)特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数。如：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；P/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。6、体重(1)单位：公斤(kg)0(2)记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录。(3)特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内填写“卧床”。7、身高（1）单位：厘米

11、（Cm）O（2）记录频次：新入院患者当日测量身高并记录，余根据医嘱或者专科要求测量并记录。8、皮试将当日皮试结果记录于相应栏内，药物的全称（不能缩写）+“（阳性）”用红笔书写或“（阴性）”蓝笔书写。9、空格栏可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。第二部分医嘱单一、医嘱是医疗活动中由执业医师下达的医学指令。二、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。三、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复述一遍。抢救结束后，医师应当即时据实补记医嘱。四、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二字上重叠书写“取消”字样并

12、签名。五、医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单；医嘱的处理原则：先急后缓，先临时后长期。（一）长期医嘱单1、长期医嘱单由医师填写起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间，并签全名；由执行医嘱处理工作的护士签名、核对者签名。有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。2、手术、分娩、转科或整理医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前的医嘱一例作废；线下正中用蓝笔标明“转科医嘱”“手术后医嘱”“整理医嘱”（红线上下均不得空行），在日期时间栏内写明当天日期时间。3、长期医嘱单超过三张应及时整理。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱的时间及内容。4、长期备用医嘱（Prn医嘱），有效时间在2

13、4小时以上，经治医师注明停止时间后方失效，每次执行后应在临时医嘱内作记录、注明执行时间并签名。5、如病人出院，有空项应在最后一行医嘱下面的一项从左上角至右下角划斜斜。（二）临时医嘱单1、临时医嘱单应由医师填写开具医嘱日期、时间、临时医嘱内容及医生签全名；由执行护士填写执行时间并签名。如遇特殊操作是由医生执行完成的，应由操作的医生签名。临时医嘱有效时间在24小时以内。2、如为择期手术，术前准备，何时执行，就签何时，如晚20：00灌肠，就签20:00,而不应签医生开医嘱的时间，如术前针是隔天开的医嘱，执行时间栏还必须写上日期，例：06-0408:30o3、如做药物过敏试验者，在执行栏应由操作者、判

14、定者二人签全名，格式：判定者/操作者。4、临时备用医嘱仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效，执行后及时注明执行时间并签名。第三部分护理记录单护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。一、记录内容和范围应包括下列情况1、病人病情不稳定，病情随时发生变化时，护士应密切观察作好记录。2、外科手术后、一级护理病人病情不稳定者、特殊病人，如新生儿、老年高危病人等，责任护士应做好病情观察和护理措施，并作记录。3、进行特殊侵入性的护理技术，操作者对评估、告知及效果等情况进行记录。4、病人接受特殊药物或其他治疗，需要连续密切观察治疗效果应准确记录。5、护士对病人进行特殊检查后观察和护理措

15、施到位，并作好记录。6、医嘱需要记录的情况。二、楣栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。楣栏项目填全，诊断须写全称，不能缩写，如“尿路感染”，不能写成“尿感”，“蛛网膜下腔出血”，不能写成“蛛血”。原则：病情有变化时随时记录，凡需要护理上观察的、宣教的、实施护理措施的。基本要求：白班用蓝钢笔记录（晨7：00-18：59）；夜班用红钢笔记录（19：00一次晨6：59）O三、具体书写频次1、一般病人入出院无需记录，病情变化随时记录。2、病重、病危病人记录，每班记录病情至少一次。3、手术及特殊治疗病人回病房后记录，生命体征监测，出入水量按医嘱。4、高危管道（中心静脉、PICC,人工气道、吻合口以下的胃管、T管等）置管时间、有异常、拔管时记录。5、外科需记24小时引流液的病人，必须每次记录引流液量、性状，各管引流液总量在最后一次记录引流量时予分数表示（100/500）,体温单汇总引流总量,重危病人如果还有其出入量一起汇总与其他栏内。四、填写内容（一）意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜唾、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷澹妄状态。（二）体温：单位为C,直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（H）脉搏：单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入数值，不需要填写数据