临床前交叉韧带损伤部位解剖功能主要结构致伤机制损伤分度辅助检查临床表现治疗措施和术后护理.docx

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1、临床前交叉韧带损伤部位解剖、功能主要结构、致伤机制、损伤分度、辅助检查、临床表现、治疗措施和术后护理前交叉韧带（AC1）是膝关节内最容易受伤的韧带，AC1损伤己成为严重影响膝关节稳定性的重要因素。AC1解剖前交叉韧带起自股骨外侧牒的内侧面，斜向前下方，止于胫骨既间隆起的前部。AC1分为前内束（AM）和后外束（P1）。当屈膝3040。时，前交叉韧带的张力最小。AC1功能1、限制胫骨前移的主要结构:在屈膝状态下前内束紧张，主要提供对胫骨前移的抵抗作用。屈膝伸膝2、限制过伸：在伸膝状态下后外束紧张，提供对抗膝关节过伸的主要作用。3、限制内、外旋活动：除内侧关节囊及侧副韧带的作用外，第二位是AC1的限

2、制作用。4、限制内、外翻活动：在限制膝内、外翻活动中主要是MC1.1C1,其次是AC1,后十字韧带的作用较小。AC1限制内翻活动的作用突出，主要是后外侧束发挥的作用，而限制内翻活动，尤其是屈膝位，主要是后十字韧带（PC1）。致伤机制根据受伤机制的的不同，可以将前交叉韧带损伤分为接触性损伤和非接触性损伤。1、接触性损伤是膝关节受到外界的直接打击而导致前交叉韧带损伤，常见于运动中的撞击伤、交通事故、或者高处坠落伤等。2、非接触性损伤（最常见）是在跑步、跳跃等运动过程中突然减速或改变方向，膝关节突然减速、扭转和其他对关节施加剪切应力所导致前交叉韧带损伤。篮球比赛中，当球员跳跃后着地膝关节过度伸直且胫

3、骨处于内旋位时，常发生前交叉韧带撕裂。AC1损伤分度将AC1损伤按严重程度分为3度：I度损伤（轻度损伤）：少量韧带纤维的撕裂，韧带长度基本正常，伴局部压痛但无关节不稳。度损伤（中度损伤）：更多韧带纤维的断裂，韧带长度改变，并伴有更重的功能丧失和关节反应，并有轻到中度的关节不稳;m度损伤（重度损伤）：为韧带的完全断裂（急性损伤），显著的关节不稳。m度损伤即那些表现为明显关节不稳的扭伤，根据应力试验中表现的不稳定程度进一步分级：1度为胫骨前移1-5毫米；2度为胫骨前移6-10毫米；3度为胫骨前移10毫米。临床表现1、膝关节异常声响：AC1受伤时，患者通常可以听到膝关节内啪的一声，这是韧带断裂所发出

4、的异常响声。2、疼痛：AC1受伤后会迅速引起膝关节的剧烈疼痛，导致患者膝关节活动明显受限，难以继续运动或工作。3、急性肿胀：AC1损伤会导致患膝关节迅速肿胀，关节内积血。4、膝关节不稳定：AC1损伤会使膝关节失去稳定性，导致患者出现行走不稳、关节晃动等表现，膝关节不稳定的症状可以在肿胀、疼痛消退后持续存在。5、陈旧性损伤患者可出现股四头肌萎缩，打软腿或错动感，运动能力下降。辅助检查1、1achman试验诊断AC1撕裂最敏感的检查，患者平卧，屈膝15。20。，足置于床上。检查者一手抓住患者的股骨下端，一手抓住胫骨上端做方向相反的前后推动。如有超过健侧的向前移动，则应视为阳性。但必须注意区别是否从

5、后沉位拉回正常位，抑或确为前移。此试验原意为检测前移，以明确AC1,尤其是有利于判断AC1的前内束或后外束损伤。2、前抽屉试验(ADT)患者平卧，髅关节屈曲45,膝关节屈曲90。，放松下肢肌肉。检查者坐在患者足部(方便固定其下肢)，双手握住其胫骨上段，分别在中立位、内旋位、外旋位向前牵拉。根据胫骨相对于股骨前移的程度与健侧做比较并进行分度:I度：前移05mm；度：510mm；In度IOmmo3、轴移试验MaCintOSh轴移试验：仰卧位，膝关节伸直，检查者一手拇指顶在被检查肢体的腓骨头后方向前施力，其余四指放在股骨远端前外侧向后向内施力使膝关节外展，另一手持足保持胫骨内旋外展，膝关节由伸直向屈

6、曲活动。当屈膝20。40。时，出现胫骨外牒向前半脱位，继续屈膝则自行复位为阳性。S1oCUm轴移试验（侧方轴移试验）：人半侧卧位，被检查肢体在上，被检查足内侧紧贴检查台，膝关节伸直，检查者站立于患者背侧，双手拇指分别顶在关节线两端后侧，示指放在关节线两端的前侧，双手同时施加外翻前推力，在25。45。有脱位和复位为阳性。4、膝关节X线检查可显示胫骨镰间崎撕裂骨折，内、外翻应力检查时，可见一侧关节间隙加宽。如Segond骨折能提示前交叉韧带损伤，同时能并排除膝关节周围其他骨折的情况。5、MRI目前AC1损伤最为重要的影像学检查方法，急性期MRI检查确诊率可达95%以上，慢性期由于体征明确，MRI检

7、查并非必要。MRI还可以同时评估伴随的损伤，如半月板损伤、软骨损伤及其他韧带损伤等。连续性中断是AC1断裂最直观的表现。相关研究提出AC1断裂的MR1诊断标准Ae1前缘呈不规则波浪状；(g)T2WI成像中AC1信号内有高信号；矢状面上AC1信号不连续；当伴有上述征象之一时，前部呈弓状的PC1可支持AC1撕裂。6、关节超声超声也可用于诊断前交叉韧带损伤其具有经济、快速和无痛的优点，但是其住确率较低目少须依靠经验丰富的超声医生。7、关节镜检查关节镜下见关节镜检查对诊断前交叉韧带损伤十分重要，是诊断前交叉韧带损伤的金标准。治疗AC1损伤后在急性期是保守治疗还是手术治疗，一直是有争议的话题。一般认为急

8、性期手术修复重建，会加重创伤，造成术后关节功能恢复差。1、急性期治疗紧急制动，严格休息：患者出现前交叉韧带损伤后要避免活动膝关节，有助于减轻膝关节的负担，避免二次伤害。冰敷：通常每12个小时冰敷一次，每次1520分钟，注意避免冻伤（建议不超过20分钟，以免引起血管反射性扩张）。加压包扎：患者可用弹性绷带加压包扎膝盖，有利于减轻肿胀，注意观察患肢远端血供，以免造成缺血。抬高患肢：患肢抬高，高于心脏平面，可以促进下肢血液循环，减轻肿胀。患肢疼痛，必要时可给予非留体类药物止痛。2、非手术治疗单纯AC1断裂或不全断裂，没有明显关节不稳定症状、没有合并伤，且预后要求较低的患者，可先用长腿石膏/支具固定患

9、膝于伸直位。注意在石膏成型前将患侧胫骨上端向后推，固定46周。石膏固定3d后开始股四头肌训练。3、手术适应证：对于预后有较高运动需求的患者。前交叉韧带完全断裂的儿童和青少年。膝关节多条韧带损伤、合并半月板损伤或者骨折的情况复杂的患者。经积极保守治疗后患者仍然存在关节不稳定、行走不稳等情况时，应积极通过手术方式进行韧带重建。胫骨、股骨止点撕脱骨折者，闭合不能复位，应早期手术复位。有内侧半月板破裂伴膝关节交锁不能自解者应手术探查。4、手术时机选择：有医师建议外伤后关节液吸收，关节活动度恢复正常，股四头肌力恢复后即可手术,但多数医生认为伤后6周内手术会加重膝关节术后纤维粘连，建议外伤后6周手术。5、

10、关节镜下韧带重建手术（关节内韧带等长重建AC1已达成共识）关节镜下重建AC1手术是目前治疗AC1损伤的常用手术方式，与传统的开放手术相比，关节镜下韧带重建手术切口小、对正常组织的激惹少、恢复速度更快且手术疤痕小。重建需要的韧带来源有三种：自体肌腱（最常见）：骸腱B-P-B（骨-骸腱-骨），骼胫束,半腱肌腱，股薄肌腱，半膜肌腱等；异体肌腱：跟腱、骸犍、半腱肌腱、股薄肌腱、胫前肌腱等；人工韧带。术后处理用长腿石膏或支具固定下肢于伸直位6周，术后1周开始行CPM被动关节锻炼，4周内在0。90范围活动，4-6周逐步恢复关节正常活动范围。6周后可去除支具保护，负重行走。3个月内不许跑步，4个月内不变向跑，半年后股四头肌恢复到健侧80%以上才能参加对抗性运动。