上中大方剂学讲义02各论11理气剂.docx

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1、第十一章理气剂凡以理气药为主组成，具有行气或降气作用，治疗气滞或气逆证的方剂，统称理气剂。属“八法”中的消法。气为一身之主，升降出入，内而脏腑，外而肌媵，周行全身，以维持人体正常的生理活动。当情志失调，或劳倦过度，或饮食失节，或寒温不适时，均可引起脏腑功能失调，气机升降失常，而产生多种疾病。气病概括起来有气虚、气陷、气滞、气逆四类，气虚证和气陷证的治法与方剂已在补益剂中介绍，本章主要论述气滞证和气逆证的治法与方剂。气滞以肝气郁滞与脾胃气滞为主，须行气以为治；气逆以肺气上逆与胃气上逆为主，须降气以为治。故本章方剂分为行气和降气两类。使用理气剂时，首先应辨清气病之虚实，勿犯虚虚实实之戒。若气滞实证

2、，当须行气，误用补气，则使气滞愈甚；若气虚之证，当补其虚，误用行气，则使其气更虚。其次辨有无兼夹，若气机郁滞与气逆不降相兼为病，应分清主次，行气与降气配合使用；若兼气虚者，则需配伍适量补气之品。其三，理气药多属芳香辛燥之品，容易伤津耗气，应适可而止，勿使过剂，尤其是年老体弱、阴虚火旺、孕妇或素有崩漏吐蚓者，更应慎之。第一节行气行气剂，适用于气机郁滞证。气滞一般以脾胃气滞和肝气郁滞为多见。脾胃气滞常见脱腹胀痛，暧气吞酸，呕恶食少，大便失常等症；治疗常以陈皮、厚朴、枳壳、木香、砂仁等药为主组成方剂。肝郁气滞常见胸胁胀痛，或疝气痛，或月经不调，或痛经等症；治疗常以香附、青皮、郁金、川楝子、乌药、小茴

3、香等药为主组成方剂。代表方如越鞠丸、枳实瘫白桂枝汤、半夏厚朴汤、金铃子散、厚朴温中汤、天台乌药散、暖肝煎。越鞠丸（茸术丸）丹溪心法组成香附川号苍术桅子神曲各等分（各6-10g）用法上为末，水丸如绿豆大（原书未著用法用量。现代用法：水丸，每服6-9g,温开水送服。亦可按参考用量比例作汤剂煎服）。功用行气解郁。主治六郁证。胸膈痞闷，脱腹胀痛，暧腐吞酸，恶心呕吐，饮食不消。方解本方证乃因喜怒无常、忧思过度，或饮食失节、寒温不适所致气、血、痰、火、湿、食六郁之证。六郁之中以气郁为主。气郁而肝失条达，则见胸膈痞闷；气郁又使血行不畅而成血郁，故见胸胁胀痛；气血郁久化火，则见暧腐吞酸吐苦之火郁；气郁即肝气不

4、舒，肝病及脾，脾胃气滞，运化失司，升降失常，则聚湿生痰，或食滞不化而见恶心呕吐。反之，气郁又可因血、痰、火、湿、食诸郁导致或加重，故宜行气解郁为主，使气行则血行，气行则痰、火、湿、食诸郁自解。方中香附辛香入肝，行气解郁为君药，以治气郁；川茸辛温入肝胆，为血中气药，既可活血祛瘀治血郁，又可助香附行气解郁；桅子苦寒清热泻火，以治火郁；苍术辛苦性温，燥湿运脾，以治湿郁；神曲味甘性温入脾胃，消食导滞，以治食郁，四药共为臣佐。因痰郁乃气滞湿聚而成，若气行湿化，则痰郁随之而解，故方中不另用治痰之晶，此亦治病求本之意。丹溪立方原义：“凡郁皆在中焦”，其治重在调理中焦而升降气机。然临证难得六郁并见，宜“得古人

5、之意而不泥古人之方”，应视何郁为主而调整其君药并加味运用，使方证相符，切中病机。本方的配伍特点：以五药治六郁，贵在治病求本；诸法并举，重在调理气机。运用1 .辨证要点本方是主治气血痰火湿食“六郁”的代表方。临床应用以胸膈痞闷，脱腹胀痛，饮食不消等为辨证要点。2 .加减变化若气郁偏重者，可重用香附，酌加木香、枳壳、厚朴等以助行气解郁；血郁偏重者，重用川耳，酌加桃仁、赤芍、红花等以助活血祛瘀；湿郁偏重者，重用苍术，酌加茯苓、泽泻以助利湿；食郁偏重者，重用神曲，酌加山楂、麦芽以助消食；火郁偏重者，重用山桁，酌加黄茶、黄连以助清热泻火；痰郁偏重者，酌加半夏、瓜篓以助祛痰。3 .现代运用本方常用于胃神经

6、官能症、胃及十二指肠溃疡、慢性胃炎、胆石症、胆囊炎、肝炎、肋间神经痛、痛经、月经不调等辨证属“六郁”者。文献摘要1 .原书主治丹溪心法卷3：“越鞠丸，解诸郁，又名苛术丸。”2 .方论选录费伯雄医方论卷2：“凡郁病必先气病，气得流通，郁于何有?此方注云统治六郁，岂有一时而六郁并集者乎?须知古人立方，不过昭示大法。气郁者香附为君，湿郁者苍术为君，血郁者川苗为君，食郁者神曲为君，火郁者桅子为君。相其病在何处，酌量加减，方能得古人之意而不泥古人之方。读一切方书，皆当作如是观。”临床报道李氏用本方加味治疗胃及十二指肠溃疡268例，获得满意疗效。基本方：香附、桅子、川苟、苍术、神曲各12g,加大黄1og,

7、三七粉3g（冲服），随证加减。每日1剂，分3次，饭前20分钟服。忌冷、辣食物2个月，6剂为1个疗程，治疗中停服其他药物。结果：治愈198例，显效39例，有效14例，无效17例，总有效率93.65%.李志谦，等.越鞠丸加味治疗胃及十二指肠溃疡268例。山东中医杂志1996；15（2）：67枳实萩白桂枝汤金匮要略组成枳实四枚（12g）厚朴四两（12g）蓬白半升（9g）桂枝一两（6g）瓜篓一枚，捣（12g）用法以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分三次温服（现代用法：水煎服）O功用通阳散结，祛痰下气。主治胸阳不振痰气互结之胸痹。胸满而痛，甚或胸痛彻背，喘息咳唾，短气，气从胁下冲逆

8、，上攻心胸，舌苔白腻，脉沉弦或紧。方解本方证因胸阳不振，痰浊中阻，气结于胸所致。胸阳不振，津液不布，聚而成痰，痰为阴邪，易阻气机，结于胸中，则胸满而痛，甚或胸痛彻背；痰浊阻滞，肺失宣降，故见咳唾喘息、短气；胸阳不振则阴寒之气上逆，故有气从胁下冲逆，上攻心胸之候。治当通阳散结，祛痰下气。方中瓜篓味甘性寒入肺，涤痰散结，开胸通痹；萩白辛温，通阳散结，化痰散寒，能散胸中凝滞之阴寒、化上焦结聚之痰浊、宣胸中阳气以宽胸，乃治疗胸痹之要药，共为君药。枳实下气破结，消痞除满；厚朴燥湿化痰，下气除满，二者同用，共助君药宽胸散结、下气除满、通阳化痰之效，均为臣药。佐以桂枝通阳散寒，降逆平冲。诸药配伍，使胸阳振，

9、痰浊降，阴寒消，气机畅，则胸痹而气逆上冲诸证可除。本方的配伍特点有二：一是寓降逆平冲于行气之中，以恢复气机之升降；二是寓散寒化痰于理气之内，以宣通阴寒痰浊之痹阻。运用1 .辨证要点本方是主治胸阳不振，痰浊中阻，气结于胸所致胸痹之常用方。临床应用以胸中痞满，气从胁下冲逆，上攻心胸，舌苔白腻，脉沉弦或紧为辨证要点。2 .加减变化若寒重者，可酌加干姜、附子以助通阳散寒之力；气滞重者，可加重厚朴、枳实用量以助理气行滞之力；痰浊重者，可酌加半夏、茯苓以助消痰之力。3 .现代运用本方常用于冠心病心绞痛、肋间神经痛、非化脓性肋软骨炎等属胸阳不振，痰气互结若0【附方】1 .瓜篓蔑白白酒汤（金匮要略）瓜篓实一枚

10、（12g）残白半升（12g）白酒七升（适量）三味同煮，取二升，分温再服（现代用法：用适量黄酒加水煎服）。功用：通阳散结，行气祛痰。主治：胸阳不振，痰气互结之胸痹轻证。胸部满痛，甚至胸痛彻背，喘息咳唾，短气，舌苔白腻，脉沉弦或紧。2 .瓜篓差白半夏汤（金匮要略）瓜篓实一枚（12g）,捣萩白三两（9g）半夏半升（12g）白酒一斗（适量）四味同煮，取四升，温服一升，日三服（现代用法：用黄酒适量，加水煎服）。功用：通阳散结，祛痰宽胸。主治：胸痹而痰浊较甚，胸痛彻背，不能安卧者。以上三方均含瓜篓、甦白，同治胸痹，都有通阳散结，行气祛痰的作用。枳实瘫白桂枝汤中配伍枳实、桂枝、厚朴三药，通阳散结之力尤大，并

11、能下气祛痰，消痞除满，用以治疗胸痹而痰气互结较甚，胸中痞满，并有逆气从胁下上冲心胸者；瓜篓雍白白酒汤以通阳散结，行气祛痰为主，用以治疗胸痹而痰浊较轻者；瓜篓雍白半夏汤中配有半夏，祛痰散结之力较大，用以治疗胸痹而痰浊较盛者。【文献摘要】1 .原书主治金匮要略2胸痹心痛短气病脉证并治：“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实蓬白桂枝汤主之。”2 .方论选录黄树曾金匮要略释义：“此证除喘息咳唾，胸背痛外，又加心中痞满，胸部亦气寒满闷，胁下之气复上逆冲心，此乃羁当不去之阴气结于胸间，其证甚急，治宜急通其痞结之气，惟当审其虚实，实者由于邪气搏结，蔽塞心胸，允宜开泄。故用枳实泄其胸中之气，厚朴泄

12、其胁下之气，桂枝通心阳，合以瓜篓、萩白开结宣气，病邪自去。”【临床报道】郭氏治疗冠心病心绞痛患者30例，结果发现：冠心病心绞痛中医辨证属阴寒内结证者总有效率为71.430%,心血瘀阻证者总有效率为44.4%,两证型分别与地奥心血康对照组比较，差异均无统计意义（P0.05）。心电图变化反映治疗组总有效率为43.33%,对照组总有效率为50.00%,两组比较差异无统计意义（P0.05）表明该方对冠心病心绞痛有一定治疗效果，且阴寒内结型优于瘀血型。郭来.枳实萩白桂枝汤治疗冠心病心绞痛30例。成都中医药大学学报1997;20（4）：25半夏厚朴汤金匮要略组成半夏一升（12g）厚朴三两（9g）茯苓四两（

13、12g）生姜五两（15g）苏叶二两（6g）用法以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服（现代用法：水煎服）。功用行气散结，降逆化痰。主治梅核气。咽中如有物阻，咯吐不出，吞咽不下，胸膈满闷，或咳或呕，舌苔白润或白滑，脉弦缓或弦滑。方解本方证多因痰气郁结于咽喉所致。情志不遂，肝气郁结，肺胃失于宣降，津液不布，聚而为痰，痰气相搏，结于咽喉，故见咽中如有物阻、咯吐不出、吞咽不下；肺胃失于宣降，还可致胸中气机不畅，而见胸胁满闷、或咳嗽喘急、或恶心呕吐等。气不行则郁不解，痰不化则结难散，故宜行气散结、化痰降逆之法。方中半夏辛温入肺胃，化痰散结，降逆和胃，为君药。厚朴苦辛性温，下气除满，助半夏散结降逆，为臣

14、药。茯苓甘淡渗湿健脾，以助半夏化痰；生姜辛温散结，和胃止呕，且制半夏之毒；苏叶芳香行气，理肺舒肝，助厚朴行气宽胸、宣通郁结之气，共为佐药。全方辛苦合用，辛以行气散结，苦以燥湿降逆，使郁气得疏，痰涎得化，则痰气郁结之梅核气自除。运用1 .辨证要点本方为治疗情志不畅，痰气互结所致的梅核气之常用方。临床应用以咽中如有物阻，吞吐不得，胸膈满闷，苔白腻，脉弦滑为辨证要点。2 .加减变化若气郁较甚者，可酌加香附、郁金助行气解郁之功；胁肋疼痛者，酌加川楝子、玄明索以疏肝理气止痛；咽痛者，酌加玄参、桔梗以解毒散结，宣肺利咽。3 .现代运用本方常用于痣病、胃神经官能症、慢性咽炎、慢性支气管炎、食道痉挛等属气滞痰

15、阻者。4 .使用注意方中多辛温苦燥之品，仅适宜于痰气互结而无热者。若见颔红口苦、舌红少苔属于气郁化火，阴伤津少者，虽具梅核气之特征，亦不宜使用本方。【文献摘要】1 .原书主治金匮要略2妇人杂病脉证并治：“妇人咽中，如有炙衡，半夏厚朴汤之。”2 .方论选录吴谦，等医宗金鉴2订正仲景全书2金匮要略注卷23：“咽中如有衡，谓咽中有痰涎，如同炙肉，咯之不出，咽之不下者，即今之梅核气病也。此病得于七情郁气，凝涎而生。故用半夏、厚朴、生姜，辛以散结，苦以降逆；茯苓佐半夏，以利饮涎；紫苏芳香，以宣通郁气，俾气舒涎去，病自愈矣。此证男子亦有，不独妇人也。”【临床报道】傅氏用本方治疗咽喉异物感症34例，取得较好效果。用药：半夏、厚朴、茯苓各12生姜IOg,紫苏IOg0水煎服，每日1齐J,随证加减。结果：治愈8例，显效20例，有效例。傅刚，等，半夏厚朴汤加味治疗咽异感症34例疗效观察。中国中西医结合杂志1993;13（3）：184金铃子散太平圣惠方，录自袖珍方【组成】金铃子玄胡各一两（各30g）【用法】为细末，每服三钱，酒调下（现代用法：为末，每服6-9g,酒或开水送下；亦可作汤剂，水煎服，用量按原方比例酌定）。【功用】疏肝泄热，活血止痛。【主治】肝郁化火证。胸腹胁肋诸痛，时发时止，口苦，或痛经，或疝气痛，舌红苔黄，脉弦数。【方解】本方证因肝