湖州市劳动能力鉴定申请表.docx

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1、编号:湖州市劳动能力鉴定申请表被鉴定人姓名:联系电话:亲爱的朋友：对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与工作人员联系。温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1 .工伤认定决定书原件和复印件；2 .医疗期满（有内固定手术者须待内固定取出），就诊医院的病历（或住院病案）、出院记录、检查、检验报告等完整有效的病历材料原件和复印件及X、CT、MR1等片；3 .工伤职工的居民身份证等有效身份证明复印件；4 .工伤职工一寸近期彩照一张；5 .申请复查鉴定的，还需提交劳动能力初次鉴定结论的

2、原件和复印件；6 .劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。注意事项：1填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息；3,受理地点：长兴县雉城镇太湖中路128号联系电话：604343362566376024676邮政编码：313100经办人签字：社会保险行政部门受理意见年月日负责人签字（公章）：年月日工伤职工信息栏工伤职工姓名（病退申请人）：一寸近期免冠彩色照片工伤认定决定书编号：证件类型居民身份证其它口身份证件号码:联系电话（必填一项）：（手机）（固话）联系地址：邮编用人单位信息栏用人单位名称：用人单位联系人：联系电话：联系地址：邮编申报事项

3、确认栏申请鉴定类型选择（请在口内打J） 1、初次劳动功能障碍程度鉴定；口2、复查劳动功能障碍程度鉴定； 3、生活自理障碍程度鉴定； 4、配置辅助器具确认，申请配置项目； 5、工伤职工延长停工留薪期鉴定；口6、因病或非因工受伤丧失劳动能力程度鉴定。申请主体（请在口内打J单项选择）1.用人单位；口2.工伤职工或者其近亲属；口3.社会保险经办机构。受伤职工（病退申请人）意见：签名：年月日用人单位意见、盖章：经办人签字：年月日劳动能力鉴定（结论）表伤情介绍（由鉴定医生填写）:鉴定依据:专家组意见：I.劳动功能障碍程度经鉴定符合伤残级；2.生活自理障碍程度经鉴定符合生活自理障碍；a）进食；口C）大、小便；口b）翻身；口d）穿衣、洗漱；口e）自主行动。口3.配置辅助器具确认经鉴定O鉴定专家签名：专家1：专家2：专家3：专家4：专家5：年月日劳动能力鉴定委员会结论:经审定，符合：级伤残；生活自理障碍；配置辅助器具确认O审核人签名（印章）：年月日