残疾儿童康复救助经费结算表.docx

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残疾儿童康复救助经费结算表（年度）姓名性别民族出生年月身份证号残疾人证号（持证必填）家庭住址监护人姓名联系电话康复救助项目康复救助起止时间保险报销、医疗救助情况口城乡居民基本医疗保险：元口大病保险：元口医疗救助：元口其他救助：元合计：元申请结算金额元总金额元残疾儿童监护人签字：年月曰定点康复机构负责人（盖章）：联系电话：年月曰填表说明：1康复救助项目按本细则确定康复救助项目填写；2 .保险报销、医疗救助经费只填写在定点康复机构产生的与康复救助项目相同的费用，同时需附报销凭据；3 .总金额为残疾儿童在定点康复机构接受康复救助产生的合计费用；4 .总金额与保险报销、医疗救助经费之差高于康复救助标准，申请结算金额按核定标准填写；总金额与保险报销、医疗救助经费之差低于康复救助标准，申请结算金额据实填写。