工伤认定申请书范文13篇.docx

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1、工伤认定申请书范文（有用13篇）篇1：工伤认定申请书申请人：XX,性别X,X年X月X日诞生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：XoXX,X,XX年X月XX日诞生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：XXo被申请人：XXXX被申请人法定代表人：X定代表人：XX职务：XX地址：XX电话：XX请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在XX年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由XX年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，XX年9月26日乘坐该公司拉砖的货车（新G56200东风重型自卸货车）在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去掌握，司机王某让乘车人跳车，乘

2、车人跳车后造成严某死亡。据据工伤保险条例及工伤认定方法之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人（签字）：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工,已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份申请人：XX20xx年XX月XX日篇2：工伤认定申请书申请人：职工姓名：性别：年龄：身份证号码：用人单位：职业/工种/工作岗位：年月日受理的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：同志受到的损害，不符合工伤保险条例第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形或者根据工伤保险

3、条例第十六条第项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。如对本工伤认定结论不服的，可自接到本决定书之日起60日内向申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。（工伤认定专用章）年月曰注：本通知一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。篇3：工伤认定申请书申请人：王某性别：男身份证号码：家庭住址：联系电话：131*用人单位：单位地址：法人代表：单位联系电话请求事项申请认定年月日所受损害为工伤事实情况2023年7月20日15时许，王某在工作时受伤（详细描述受伤经过）根据工伤保险条例的第十四条第一项第一款之规定,请求贵局认定王某所受损害为工伤。此致敬

4、礼申请人：王某（按手印）2023年1月15日篇4：工伤认定申请书申请人：XXX,女，19xx年X月XX日诞生，汉，籍贯江苏，住：XXXX工作单位：XX市XX小学请求事项：请求依法认定申请人在2023年X月XX日受伤为工伤，并报销相关费用。事实及理由：申请人是XX小学老师，1983年8月进入学校就职，担任老师工作至今。在2023年X月XX日上午X点上班路上，申请人骑电瓶车飘过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在XX乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。此致申请人（签字）：二XXX年X月XX日篇5：工伤认定申请书个

5、人工伤认定申请书范文一*市人民法院：你院受理的原告*侵权一案，你院正在审理中，因被告*对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的依据是：i*2*3*0在此，被告*请求法院委托*法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。此致申请人：年月日单位工伤认定申请书范文二申请人：XXX,性别X,XX年XX月义日诞生，民族X,籍贯，住XXX市XXX街，身份证号码：X,是XX公司职工。联系电话XXXXX。被申请人：XX公司，地址：o法定代表人：XXX任XX职务联系电话：XXXXXX请求事项请求依法认定申请人在XX（时间）受伤为工伤。事实与理由：申请人是XXX公司职工，于XXXX年XX月被进入该公司，

6、在XX岗位工作。在X义年义X月XX日上班时间，发生XX工作事故，致使申请人XX部位受到严重损害。申请人受伤后，在XX市XX医院治疗，诊断为XX,现已住院治疗XX个月，花费医药费XX元。根据工伤保险条例第义条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据工伤保险条例第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致XX县（市）劳动和社会保障局申请人（签字）：X年XX月XX日篇6：工伤认定申请书工伤认定申请书篇一：工伤认定申请书申请人：*,男，*年*月*日诞生，汉族，籍贯，住*市*街，是*公司职工。被告：*公司，地址：*法定

7、代表人：*任*职务联系电话：*请求事项请求劳动部门依法认定申请人在*时间受伤为工伤。事实及理由：申请人是*公司职工，*年*月被招入公司，担任*工作，在*年月日上班时间，由于公司发生*工作事故，致使申请人受到严重损害。申请人受伤后，在*市*医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费*元。根据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致*县（市）劳动保险部门申请人（签字）：*篇二：单位老师工伤认定申请书申请人：*,女，19*年*月*日诞生，汉，籍贯江苏，住：*工作单位：*市*小学请求事项请求依法认定申请人在201*年*月*日受伤为工伤，并报销相关

8、费用。事实及理由：申请人是*小学老师，*年8月进入学校就职，担任老师工作至今。在201*年*月*日上午*点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在*乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下:根据工伤保险条例第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故损害或者患职业病的，由所在单位支付费用。详细方法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定二根据江苏省机关事业单

9、位工作人员工伤（亡）认定的暂行方法，老师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤（亡）：1 .老师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的工作，老师本人不能预见或反抗而造成的伤亡；2 .在紧急情况之下从事对单位、对社会有益的工作或为维护国家和集体利益坚持原则而导致的人身损害事故；3 .老师在规定的上下班时间内、（）在必经路线上或老师在出差、调动工作赴任途中，发生主要责任不在自己的交通事故；4,老师为参加单位组织的文体活动（竞赛）而导致的意外伤亡事故；5.老师因工作而负伤，在治疗或抢救过程中发生医疗事故而致残或死亡的.;6 .因紧急任务加班至深夜，不能回家休息，

10、临时在工作地点睡眠，遭到意外事故而伤亡，又非本人应负主要责任的；7 .国家法律、法规规定的其他情形。根据江苏省机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行方法，老师工伤的认定工作，其详细程序包括：1 .负伤老师应在工伤事故发生之日起十日内由本人向所在单位提出书面申请，说明致伤的原因及过程，同时还应向所在单位提供医院的诊断书或诊断证明，因交通事故致伤的应有交警部门对事故的处理意见等材料；2 .所在单位应根据老师申请对其负伤原因及过程进行调查，形成书面材料并提出初步的处理意见，于事故发生后二十日内上报教育行政主管部门；3 .主管部门在接到下属单位报告后，对事故的原因作进一步调查核实，对比现有政策，符合

11、文件精神的应于事故发生后三十日内向同级人事部门提出书面申请；4 .各级人事部门对申报的老师工伤认定材料要根据有关文件精神进行专心的复核。正常情况下，应在接到申请报告的一个月内作出是否属于工伤的书面答复。申请人列明相关法律规定，希望校领导能够体谅申请人作为一名老员工的辛苦，能够根据国家法律相关规定，认定申请人受伤一事为工伤，并报销相关费用。此致*市*小学申请人（签字）：*201*年*月*日篇7：工伤认定申请书工伤认定申请书-申请书申请人：XXXX被申请人：XXX.法定代表人:XXX委托代理人:XXX请求事项:依法认定申请人XX的受伤为工伤.事实及理由：XXX县土地征用整理储备中心于二OO八年二月

12、二十八日将XX村土地整理工程发包给XXX建筑有限公司，在整理过程中，XX建筑有限公司于二八年五月十日聘用申请人XX到其工地上做工.二OO八年五月二十八日申请人XX在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致XX从跳板上翻落下来,造成申请人XX受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：1腹部外伤,腹腔内出血2外伤性脾破裂3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据工伤保险条例第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.此致XXX县劳动和社会保障局申请人:XX篇8：工伤认定申请书申请人：XXX,性别X,XX年XX月X日诞生民族X,籍贯，住XXX市XXX街身份证号码：XXX,是XX公司职工。联系电

13、话XXXXXo被申请人：XX公司，地址：XXXo法定代表人：XXX任XX职务联系电话：XXX请求事项请求依法认定申请人在XXX（时间）受伤为工伤。事实与理由：申请人是XXX公司职工，于XXXX年XX月被聘请进入该公司，在XX岗位工作。在XX年XX月XX日上班时间，发生XX工作事故，致使申请人XX部位受到严重损害。申请人受伤后，在XX市XX医院治疗，诊断为XX,现已住院治疗XX个月，花费医药费XX元。根据工伤保险条例第X条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据工伤保险条例第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤

14、。此致：XX县（市）劳动和社会保障局申请人（签字）：XX申请人：XXXX被申请人：XXX.法定代表人:XXX委托代理人:XXX请求事项：依法认定申请人XX的受伤为工伤.事实及理由：XXX县土地征用整理储备中心于20*年二月二十八日将XX村土地整理工程发包给XXX建筑有限公司，在整理过程中，XX建筑有限公司于20*年五月十日聘用申请人XX到其工地上做工.20*年五月二十八日申请人XX在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致XX从跳板上翻落下来，造成申请人XX受伤,经送人民医院检查治疗诊断为：1腹部外伤,腹腔内出血2外伤性脾破裂3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据工伤保险条例第十四条第

15、一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.此致XXX县劳动和社会保障局申请人:XX篇9：工伤认定申请书1、职工工伤事故备案表48小时内快报2、用人单位事故调查报告书3、职工工伤认定申请表1份（封面申请人处加盖单位公章）4、职工个人的工伤认定申请书（用A4纸打印、本人签字按手印）5、受损害职工的身份证复印件6、两人以上的证人证言（本人书写并按手印），需提供身份证复印件、家庭详细地址、电话号码7、医疗机构出具的受伤职工的诊断证明书、初诊病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书以上材料提供原件（原件退回）及复印件8、劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的有效证明材料9、法定代表人身份证明（复印件）10、用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本及复印件