失能老年人健康风险评估表健康干预项目建议清单健康管理服务项目.docx

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1、附录A.1（规范性）失能老年人综合定级与健康管理分级服务对应表评估机构：评估日期：老人姓名：性别：年龄：综合评定筛选分区综合评定等级健康管理服务等级能力等级健康风险等级1级口一级口一级口一级二级口二级口二级三级口三级口三级口四级口四级四级2级口一级二级口二级口二级二级口二级口三级口三级口三级口四级四级口四级口3级一级三级口三级二级三级三级口三级三级口三级口四级四级口四级4级口一级口四级口四级二级四级口四级三级四级口四级口四级四级四级最终健康管理等级一级口二级口三级口四级确认签字老人签名：联系方式：监护人签名：与老人的关系：_联系方式：评估员签名年月日说明：1.服务机构参照此表进行失能老年人综合

2、定级，并确定健康管理服务等级。2.健康管理服务等级可作为服务机构确定健康管理服务项目和收取相关服务费用的参考依据。3.本表先确定老人能力等级及健康风险等级，与其对应的区间为综合评定等级及健康管理服务等级。附录A.2（规范性）老年人能力等级划分能力等级等级名称等级划分0能力完好总分901能力轻度受损（轻度失能）总分66892能力中度受损（中度失能）总分46s653能力重度受损（重度失能总分30s454能力完全丧失（完全失能）总分0-29说明1、处于昏迷状态者，直接评定为能力完全丧失（完全失能）。若意识状态改变，应重新进行评估。2、说明有以下情况之一者，在原有能力级别上应提高一个级别：确诊为痴呆（

3、FOOF03）;精神科专科医生诊断的其他精神和行为障碍疾病（F04-F99）;近30天内发生过2次及以上照护风险事件（如跌倒、噎食，自杀、自伤、走失等）。3、注：说明2中F00F99是ICD-10（国际疾病分类第10次修订本）精神和行为障碍诊断编码号。老年人能力等级评估结果口0级（能力完好）口1级（能力轻度受损（轻度失能）口2级（能力中度受损（中度失能）口3级（能力重度受损（重度失能）口4级（能力完全丧失（完全失能）备注:1.本表参考国家市场监督管理总局、国家标准化管理委员会2023-12-30发布的GB-T42195-2023老年人能力评估规范制定，生活自理能力、基础运动能力、精神状态、感知

4、觉与社会参与能力评估参照GBT42195-2023老年人能力评估规范相关表格，评估老人得分。2.自理能力、基础运动能力、精神状态、感知觉与社会参与将以上述4个分量表得分相加得到老年人能力评估的总得分，对应得出老年人能力等级。附录B.1（规范性）失能老年人健康风险评估分值汇总及等级划分表项目风险分值O分1分2分3分4分指标一：基本情况基础疾病口无既往病史与现存疾殳口有既往病史，现存疾患有1-2种口有既往病史，现存疾患有3-4种有既往病史，现存疾患5种或以1皮肤状况无异常有1-3项有4-5项口有6项及丛1口有2处压力性损伤HI期及以上排泄情况无异常有1-2项有3-4里有5项及以上1心理精神口无异常

5、有危险因1多重用药口无有5-7种有7-10独有10种及以上1习惯口无有1-3项有4-6项有7项及以上1慢性疼痛口无轻微疼痛中度疼痛口重度疼痛1指标二：压力性损伤风险无风险轻度危险中度危险口高度危险极度危险指标三：噎呛风险口正常口可疑/口异常/指标四：跌倒/坠床风险/口低危中危口高危/指标五：营养风险口无营养不良风险或BM1、腰围指标正常口存在营养不良风险或BMkI8.5或24WBM128、腰围指标正常/口存在营养不良或BMI228、腰围指标异常/指标六：导管滑脱风险口无风险口轻度风险中度风险口高度风险导管随时可能滑脱合计总分健康风险等级一级：0-9分二级：10-19分三级：20-28分四级：2

6、9-39分说明：根据指标一到指标六的每项评估情况，选择对应的评估结果，统计其得分,并将汇总分值填写在合计总分项.根据总分值在健康风险等级处选择对应的分值区间,得出对应的健康风险等级。老人签名：联系方式：监护人签名：与老人的关系：联系方式：评估员签名评估日期年月旦附录B.2（规范性）失能老年人健康风险评估表评估机构：评估日期:老人姓名：性别：年龄：籍贯：民族：婚姻状况：文化程度：职业：宗教信仰：现住址：身份证号：资料来源：老人自述照料者代述指标一：基本情况基础疾病既往病史口1.无口2.高血压病口3.型糖尿病口4.冠心病口5.慢性阻塞性肺疾病口6.恶性肿瘤口7.脑血管意外口8.阿尔茨海默病口9.严

7、重精神障碍口10.骨质疏松症口11.压力性损伤口12.骨折、慢性心衰口13.其他现存主要问题（填写病种） 1神经系统：口2.循环系统：口3.呼吸系统：口4.消化系统：口5.内分泌系统：口6.泌尿系统：口7.生殖系统：口8.血液系统：口9.免疫系统： 10.运动系统：口11.罹患老年综合征： 12.其他：风险分值口无既往病史与现存疾患，风险分值为。分口有既往病史，现存疾患有1-2种，风险分值为1分口有既往病史，现存疾患有3-4种，风险分值为2分口有既往病史，现存疾患5种或以上，风险分值为3分皮肤状况评估情况皮肤颜色：口正常苍白口潮红口黄疸口紫绡口水肿口其他皮肤完整性：口完整不完整（皮疹口出血点口

8、红臀溃疡破损其他）压力性损伤：口无有（I期期I期N期深部组织损伤口不明确分期损伤口医疗器械相关压力性损伤风险分值口无异常，风险分值O分口有1-3项，风险分值为1分口有4-5项，风险分值为2分有6项及以上，风险分值为3分口有2处压力性损伤In期及以上，风险分值为4分排泄情况评估情况排尿：正常口尿裤口留置尿管口膀胱造瘗口失禁口其他排便：正常口便秘口慢性腹泻口胃肠造屡失禁口其他风险分值口无异常，风险分值为。分口有2项，风险分值为1分口有3-4项，风险分值为2分口有5项及以上，风险分值为3分心理精神评估情况健康口自杀倾向口攻击他人口其他心理精神疾病表现：风险分值口无异常，风险分值为O分口有危险因素，风

9、险分值为3分多重用药评估情况无口有（口5-7种口7T0种1O种及以上）风险分值口无，风险分值为O分有5-7种，风险分值为1分口有7-10种，风险分值为2分口有IO种及以上，风险分值为3分习惯评估情况不良嗜好：口无口吸烟口饮酒喜吃零食口暴饮暴食口饮水不足口不合理膳食口运动不足口生活不规律其他睡眠状态：口正常口睡眠不足或过剩口日夜颠覆口药物助眠风险分值口无，风险分值为。分口有1-3项，风险分值为1分口有4-6项，风险分值为2分口有7项及以上，风险分值为3分慢性疼痛评估情况1.脸谱评分法（FPS）：适用于文化程度较低，表达能力或认知功能受损的老人。说明：0表示无疼痛，2和4表示轻度疼痛，6表示中度疼

10、痛，8和10表示重度疼痛。慢性疼痛评估情况2.数字评分法（NRS）：适用于文化程度较高，无意识障碍且语言表达正常的患者。翔（字W定表（numerica1ratingsdc,NRS）O-1。版O1234S6789IOIIIIIIII无痛幅度中度限度说明：1.每个数字之间间隔相同，OTO表示无痛到剧痛，。表示无疼痛，10表示疼痛程度最重。2.0分：无捕；1-3分为轻度疼痛：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠未受到干扰；4-6分为中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受到干扰；7-10分为重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受到严重干扰，可伴有自主神经功能紊乱或被动体位。使用

11、方法：FPSNRS得分：疼痛性质：刺痛刀割样痛口钝痛口胀痛口闷痛绞痛口压痛口烧灼痛口触摸引起的疼痛口描述不清或无法描述风险分值口无，风险分值为0分口轻微疼痛，风险分值为1分口中度疼痛，风险分值为2分口重度疼痛，风险分值为3分指标二：压力性损伤风险危险因素评分及依据1分2分3分4分感知觉口完全丧失口大部分丧失口轻度丧失口没有损伤活动能力口卧床不起、医疗限制口活动受限/可坐椅子口可偶尔下床行走可经常下床行走移动能力口无法自行翻身/行动口大部分他人协助翻身口少量协助翻身可自行翻身潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿口很少潮湿营养口重度营养摄入不足口可能营养摄入不足营养摄入适当营养摄入良好摩擦力/剪切力有此问题口

12、有潜在问题口没有问题高危评估得分说明：Braden评分总分为23分。无风险：18-23分：轻度危险：15T8分；中度危险：13T4分；高度危险；10T2分：极度危险：9分以下。根据量表内容，得分越低被评估人的活动能力等情况越差，发生压力性损伤的风险越大，得分越高被评估人活动能力等状况越好，发生压力性损伤的风险越小。风险分值：口无风险：风险分值为。分口轻度危险：风险分值为1分中度危险；风险分值为2分口高度危险；风险分值为3分口极度危险：风险分值为4分指标三：噎呛风险分级标准1级（优）口能顺利地1次将水咽下2级（良）口分2次以上，能不呛咳地咽下3级（中）口能1次咽下，但有呛咳4级（可）口分2次以上

13、咽下，但有呛咳5级（差）口频繁呛咳，不能全部咽下说明：进行洼田饮水试验（患者端坐，喝下30亳升温开水，观察所需时间和呛咳情况）评估噎呛风险。正常：1级、5秒之内咽下；可疑：1级、5秒以上咽下或2级：异常：35级。风险分值：口正常：风险分值为。分口可疑：风险分值为1分口异常：风险分值为3分指标四：跌倒/坠床风险评估内容评分（分）近3月有无跌倒/视觉障碍口0=无25=有使用助行器具口0=否没有需要0=完全卧床口0=护士扶持口15=使用拐杖、手杖、学步车口30=扶家具行走静脉输液/置管/使用药物治疗0=无口20=有步态/移动口0=正常、卧床、轮椅代步10=乏力/265岁/直立性低血压20=失调及不平衡精神状态口0=了解自己能力口15=忘记自己限制/意识障碍/躁动不安/沟通障碍/睡眠障碍总分：125分；得分：风险评估：说明：低危：小于25分；中危：2545分；高危：45分及以上。风险分值：口低危：风险分值为1分口中危：风险分值为2分口高危：风险分值为3分指标五：营养风险既往3个月内是否由于食欲下降、消化问题、