医院病历书写制度.docx

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1、医院病历书写制度1、病历书写应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁、不得涂改倒填、剪贴、挖补。医师应签正楷全名。2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3、新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、国籍、发病节气、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、望、闻、问、切、体格检查，实验室检查（包括特殊检查）、四诊摘要、辩证分析、西医诊断依据、入院诊断、治则治法、方药、辩证调护、诊疗计划。4、书写时力求详尽，整齐、准确，要求入院24小时完成，急诊应即刻检

2、查填写。5、住院记录，首次病程记录，必须由住院医师填写，进修医师必须填写住院病历，主治医师应审查修正并签字。实习医师应写住院病历，由带教老师修改并签字，病程记录，在带教老师的许可下实习医师才能书写，带教老师必须修改签字。6、病员入院必须于24小时完成拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。7、病程记录包括病情变化，检查所见，鉴别诊断，辩证分析，治疗，治法,方药等分析及诊疗意见，治疗过程和结果。凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间。病程记录应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。8、科内或全院性会诊及疑

3、难病症的讨论，应作详细的记录，请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。9、手术病员的手术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后记录、术后总结均应详细填写在病程记录内或另附手术记录单。10、凡移交病员均由交班医师作出交班记录，接班医师应填写接班记录，填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。11、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须写较为详细的转出、转入或转院记录，主治医师审查签字，转院记录最后由科主任审查签字。12、各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦附于病历上。13、出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录内容包括病历摘要及各项检查、住院期间的病情转变及治疗过程、效果，出院时情况，出院后处理方案和随诊计划由经治医师书写，主治医师审查。死亡记录除病历摘要、治疗过程外，应记载抢救措施，死亡时间，死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡作病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病理讨论也应作详细记录。14、门（急）诊病历、住院病历的书写内容要严格按国家卫生部、中医药管理局2010年颁布实施的中医病历书写基本规范要求执行。