利福平耐药结核病患者个案管理规范.docx

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1、利福平耐药结核病患者个案管理规范1范围本文件界定了利福平耐药结核病患者个案管理涉及的术语和定义，规定了机构要求、个案管理流程、个案管理的要求。本文件适用于XX行政区域内利福平耐药结核病患者的个案管理。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1个案管理casemanagement通过管理者与患者定期地接触提供大量的持续性照顾服务的管理。3.2利福平耐药结核病rifampicindrug-resistanttubercu1osis,RR-TB结核病患者感染的结核分枝杆菌体外药敏试验证实对利福平耐药的结核病。3.3治愈cure完成规定的疗程，并且无证据显

2、示治疗失败，而且强化期后最少连续3次痰培养阴性，每次至少间隔30do3.4完成治疗comp1etethetreatment完成规定的疗程，并且无证据显示治疗失败，但强化期后没有达到连续3次痰培养阴性，每次至少间隔30do3. 5成功治疗successfu1treatment包括治愈和完成治疗。3.6新患者newpatients从未应用过抗结核药物治疗或应用抗结核药物治疗不足1个月。3.7复发recurrence过去有明确的结核病史，完成规定的治疗疗程后医生判定为治愈或完成治疗，现在被重新诊断为痰涂片阳性或培养阳性的肺结核患者。3.8返回return结核病定点医疗机构确诊的患者治疗21个月，中断

3、治疗2个月后再次到结核病定点医疗机构接受治疗的患者。3.9治疗失败treatmentfai1ure出现下列任一原因，治疗终止或治疗方案需要更换至少2种抗结核药物。a）强化期结束时未出现痰菌阴转。b）痰菌阴转后继续期阳转。c）对氟喳诺酮类药物或二线抗结核药物注射剂耐药。d）药物不良反应：D痰菌阴转：2次连续痰培养结果为阴性（每次间隔至少30d）,阴转日期为第1次阴性培养结果的痰标本采集日期；2）痰菌阳转：在最初痰菌阴转后，连续2次痰培养结果为阳性（每次间隔至少30d）,阳转日期为第1次阳性培养结果的痰标本采集日期。3. 10即时痰instantsputum患者就诊时深呼吸后咳出的痰液。4. 11

4、清晨痰ear1ymorningsputum清晨晨起立即用清水漱口后深咳出的痰液。5. 12夜间痰nightsputum送痰前一日夜间咳出的痰液。4机构要求6. 1医疗机构应取得医疗机构执业许可证，并取得利福平耐药结核病定点医疗资质，有专门的利福平耐药结核病门诊，并与普通结核门诊分开。4.2社区卫生服务中心（乡镇卫生院）4. 2.1应符合医疗机构基本标准（试行）及相关规定。5. 2.2应有相对隔离的服药室，且应与其他患者在时间上错开,应优先安排利福平耐药结核病患者诊治。6. 2.3利福平耐药结核病服药室应保持充足的通风，可以采取自然通风或者机械通风。7. 2.4利福平耐药结核病治疗室应设在单独的

5、区域。5个案管理流程见图Io图1利福平耐药结核病患者个案管理流程图6个案管理要求6.1个人信息采集6.11个案管理对象的信息采集应全面准确，内容包括：管理对象的基本信息、既往史、用药史、现病史、经济情况、家庭支持情况等（参见附录A）06.1.2个人信息采集可通过面对面采集、查阅住院病历资料及查阅结核病病案资料。6.2患者风险评估按附录B对患者开展抗结核治疗依从性评估，按附录C对患者开展精神神经系统不良反应评估。6.3健康教育6.3.1根据患者风险评估结果，制定个性化的健康教育方式。6.3.2健康教育方式包括但不限于面对面教育、发放健康教育资料和服务卡，以及开展同伴教育、线上健康教育。6.3.3

6、健康教育内容包括但不限于利福平耐药结核病疾病知识、用药方案选择、药物不良反应指导、饮食指导、服药依从性指导、复诊检查内容及配合要求、痰液类型（包括即时痰、清晨痰、夜间痰）及痰标本留取正确方法、居家感染控制办法、康复运动要求。6.4患者管理6.4.1定点医疗机构管理6.4.1.1住院患者管理6.4.1.1.1内容包括治疗方案制订、治疗管理、发现和处理不良反应、建立利福平耐药结核病患者个案管理病案等，直接面视下督导患者服药（直接观察治疗短程疗法，DoTS）。具体要求如下：个人信息采集患者风险评估患者管理效果评价不合格健康教育a）住院期间按照专家小组确定的治疗方案治疗，如需更改方案，应报设区（市）专

7、家小组讨论决定；b）主管医生或护士每日督导患者服药，负责填写患者的“利福平耐药肺结核患者服药登记卡”（见附录D）；c）按治疗监测要求对患者进行痰涂片、痰培养、肝功能及肾功能等检查；d）监测药物不良反应，做到早期发现、及时诊治。6.4.1.2门诊患者管理6.4.1.2.1治疗随访管理运用互联网技术改良DOTS,根据患者治疗时间进行痰涂片、痰培养、胸部影像学、血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、促甲状腺激素、听力、视力、体重、心电图等检查，按附录E开展检查监测。6.4.1.2.2护理随访管理专职个案管理护士接到患者出院通知后7d内电话或微信进行随访调查、随访复查时间及内容指导；每月对个案患者进行定期

8、随访，随访形式通过面对面、电话、微信进行，随访内容包括身体状况、药物不良反应、家庭支持情况、心理状态、治疗依从性评价等，针对随访情况制定个性化健康教育内容。6.4.1.2.3丢失患者追踪管理未按时随访复查患者，通过各种方式联系患者或者家属，分析利福平耐药结核病患者未按时随访复查原因。主要分为以下三种情况：a）延期随访：加强治疗依从性教育，预约时间随访复查，继续进行护理随访管理；b）丢失：进行未完成治疗疗程预后教育，每半年进行追踪随访一次，了解患者身体状况、心理状况，进行利福平耐药结核病复发相关知识、国家关怀政策教育,争取让患者再次抗结核治疗；C）死亡：分析利福平耐药结核病患者治疗失败及死亡原因

9、，并结束个案管理。6.4.2设区（市）级疾控机构管理6.4.2.1组织开展利福平耐药肺结核的发现、追踪、出院后治疗管理等工作。6.4.2.2负责辖区内利福平耐药肺结核登记报告管理。6.4.2.3负责利福平耐药肺结核防治工作的监控与评价。6.4.2.4负责利福平耐药肺结核防治健康教育。6.4.3县（区）级定点医疗机构/疾病预防控制中心（结核病防治所）管理6.4.3.1负责追踪利福平耐药肺结核患者。6.4.3.2组织落实利福平耐药肺结核患者出院后的治疗管理及随访复查。6.4.3.3负责利福平耐药肺结核防治工作相关信息的登记报告。6.4.3.4负责利福平耐药肺结核防治的健康教育。6.4.4社区卫生服

10、务中心（乡镇卫生院）/村卫生室管理6.4.4.1协助县（区）级疾病预防控制机构追踪利福平耐药肺结核患者。6.4.4.2负责利福平耐药肺结核患者出院后的治疗管理。6.4.4.3督促患者定期到设区（市）级定点医疗机构随访复查。6.4.4.4负责利福平耐药肺结核防治的健康教育。6.4.5居家管理6.4.5.1利福平耐药结核病患者在家治疗期间，应单独住一房间，经常开窗通风，使用有盖痰杯。在痰菌结果转阴之前，应注意与家人及周围人群适当隔离。6.4.5.2利福平耐药结核病患者需先接受住院治疗，出院后门诊治疗期间应按时由医务人员督导服药，并按照医嘱定期到定点医疗机构复查。6.4.5.3服药期间出现药物不良反

11、应或不适应及时咨询医生，不应自行减药或停药。6.4.5.4通过减少外出、房间通风、戴口罩、避免正对他人咳嗽以及咳嗽时使用纸巾捂住口鼻、丢弃纸巾后洗手或采用衣袖挡住口鼻（无纸巾或来不及时）、不随地吐痰等措施减少对他人的传染。6.4.5.5患者出院在家治疗期间，应注意营养均衡，调整心态，适当运动。6.4.5.6患者家属应劝导患者坚持规范服药达到疗程积极配合治疗，直到疗程结束。6.4.5.7密切观察患者的不良反应，及时提醒患者，并告知医生；督促患者按照定期复查的时间根据医嘱正确留取即时痰、清晨痰及夜间痰并到定点医疗机构复诊。若出现治疗失败，应及时住院就诊。6.4.5.8应在家中给患者创造一个良好的生

12、活环境，并给患者加强营养。关爱、理解患者，给患者以治愈的信心，不歧视患者。6.4.5.9家庭有利福平耐药结核病患者，密切接触者应及时到结核病防治机构进行检查；密切接触者出现咳嗽、咳痰超过两周的肺结核可疑症状时应及时就诊。6.4.5.10应使用公筷，碗筷餐具用水煮沸5min可杀死结核菌，面巾和耐热的衣服可用开水烫，不耐热的衣服、书籍等应在阳光下暴晒6ho6.5效果评价应对利福平耐药结核病患者治疗随访率、纳入治疗率及成功治疗率等情况进行效果评价。计算公式分别如公式3)所示。利福平耐药结核病患者治疗随访率=利福平耐药结核病患者治疗随访人数利福平耐药结核病患者治疗人数100%利福平耐药结核病患者纳入治疗率=接受治疗患者数登记患者数100%利福平耐药结核病患者成功治疗率二（治愈患者数完成治疗数登记患者数-诊断变更数）附录A