伦理审查申请表模板.docx

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1、伦理审查申请表模板申请日期：项目流水号：该研究方案是否被其他伦理委员会拒绝或否决过？口是口否该研究方案是否曾被暂停或终止过？是否A研究者信息主要研究者姓名:单位：科室主要研究者联系电话：E-mai1：B研究方案信息研究方案名称：研究方案版本号/编号：研究项目来源如国家自然科学基金研究项目资助机构如国家自然科学基金委员会本单位招募受试者人数：总人数：预期试验期限：研究对象：正常人病人试验用产品口药物名称：口医疗器材名称：口无研究方式口创伤性口非创伤性研究形式干预口观察究口流行病学研究口遗传研样本采集口血液他口组织口无其样本出口是，出口国家否机构是否涉及弱势群体或个体未成年人口孕妇或胎儿口哺乳期妇

2、女少数民族群体口精神疾病者口认知损伤者病入膏肓者文盲其他口不涉及要求具备的特殊条件口重症监护口管制药品口手术妇科口基因治疗口器官移植口计算机断层扫描口其他口不涉及C参与研究者信息姓名职称工作单位主要任务D主要研究者利益冲突声明和签名主要研究者利益冲突声明主要研究者签名日期填表须知：1、请将本申请表各栏（除流水号）填写完整，如没有相关内容，请填写“无”；2、请以电子版形式填写本申请表，打印后签字（不接受手写版申请表）；3、请如实填写本申请表；4、本申请表的“申请日期”即为方案递交日期，须在申请当日递交方案，如有特殊情况，一般方案递交日期不超过申请日期两个工作日；5、请根据本申请表所附的“递交目录”填写所递交方案的目录，目录所列内容须与递交材料一致。附：递交目录 1、试验方案（申请书、任务书） 2、知情同意书 3、主要研究者履历 4、其他（如受试者招募广告等）