XX市XX区XX医院CDSS及病历质控系统建设需求说明.docx

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1、XX市XX区XX医院CDSS及病历质控系统建设需求说明一、项目背景略。二、建设目标立足于医院现有信息化建设基础，以电子病历应用水平4级为标准，以病人为中心、以业务人员为主体，融合现有临床信息系统，升级改造医院现有系统。此次项目建设完成临床辅助决策系统、病历质控系统、用血闭环工作流等系统，并完成其他系统的相关升级改造。全面提升医疗决策、医院管理和诊疗水平，满足评测要求，实现医院运营、管理、战略发展以及社会服务的需要。以评促建,通过评测来提升医院医疗服务效率，提高医疗安全和医疗质量，强化XX市XX区XX医院的核心竞争力。三、项目建设清单序号采购内容1系统类临床辅助决策系统2病历质控系统3用血闭环工

2、作流4测评咨询及技术改造服务电子病历测评咨询及技术服务（4级）5电子病历测评相关改造检验仪器接收数据6新增手术准备清单7用血执行改造8发药查询界面病人基本信息改造9住院入科引导10检验字典统一管理11检验报告升级12血型分布查询13血液库存查询14病历访问控制管理升级15病案管理升级四、总体技术要求1 .投标人应该充分了解XX区XX医院的信息化建设现状，最大限度地共享及应用医院现有的信息体系资源，构架在医务流程方面可进行优化互动的系统，针对医院业务构建目前先进的集成医疗信息系统。2 .软件系统模块化设计，可裁剪组装，分步实施，功能齐全，流程规范，优化管理，符合国家对医院管理软件的规范要求。3

3、.软件设计严格执行国家有关软件工程的标准，保证系统质量，提供完整、准确、详细的产品说明书，应用设计符合国际、国家、医疗卫生行业有关标准、规范和医院自身的发展规划。4 .医院信息系统是为采集、加工、存储、检索、传递病人医疗信息及相关的管理信息而建立的人机系统，数据的管理是医院信息系统成功的关键，确保数据准确、可信、可用、完整、规范及安全可靠。5 .医院信息系统各模块之间数据共享，互联互通，清晰体现内在逻辑联系，并且数据之间必须相互关联，相互制约。6 .系统间的整合：投标系统应实现与医院目前使用的HIS、EMR等系统的高度集成，投标人的投标价应包含支付给HIS、EMR等软件供应商的接口费用。7 .

4、此次系统必须具备很好的兼容性，统筹各种因素，预留外接接口，构成一个有机的安全管理系统。要求采用WebSerViCe接口方式。8 .系统遵从所涉及的业务的国际标准、国家标准及规范各项技术规定，做好系统的标准化设计与管理工作。五、系统功能需求（-）系统类1.临床辅助决策系统序号功能要求参数要求1.医嘱审核检验风险提醒分析患者的性别、孕产哺乳状态、个人史等各方面因素，针对医生下达的检验项目，判断是否存在不合理因素，并列出不合理因素提醒医生。2.检查风险提醒分析患者的性别、年龄、过敏史、孕产哺乳状态各方面状况，针对医生下达的检查项目，判断是否存在不合理因素，并列出不合理因素提醒医生。3.手术风险提醒分

5、析患者的年龄、诊断、孕产哺乳状态、检查检验异常等各方面状况，针对医生下达的手术操作，判断是否存在不合理因素，并列出不合理因素提醒医生。4.知识库疾病知识库包括疾病名称、疾病概述、病因与发病机制、分类、临床表现、实验室和辅助检查、诊断、治疗、预后等。5.检查知识库包括检查名称、概述、检查方法、临床意义、注意事项等。6.检验知识库包括检验名称、概述、检测方法、参考区间、临床意义、注意事项等。7.搜索支持对所有知识库的检索。8.知识库维护包括知识库条目新增、条目启停。9.相似病历相似病历推荐基于病历文书分析，系统可通过相似病历维度进行医院历史病例推荐，帮助临床医生从历史病例特点、诊疗方法中学习及借鉴

6、诊疗思路，医生也可自行检索病例。2.病历质控系统序号功能要求参数要求1.运行质控G文15缺陷提醒与医院EMR系统结合，在临床医生书写电子病历并触发质控的同时提醒医生其文书自身存在的相关缺陷。2.跨文书对比缺陷提醒与医院EMR系统结合，在临床医生书写电子病历并触发质控的同时将书写文书与其他文书进行跨记录的对比，提醒医生病历缺陷。3.单项否决检查功能若存在单项否决缺陷，则该病历无法提交，该项功能由医院自行选择是否需要开启。4.评分功能在医生填写完当前病历内容并触发质控后，根据系统设定评分规则进行缺陷提醒并评分。5.终末质控自动评分功能系统自动定时对当天病历进行自动评分。6.手动评分功能支持批量或者

7、单一选择病历进行手动评分。7.质控结果总览功能对单一病历统计该病历各个模块的扣分情况，并在点击该病历后的首页展示，总览内容包括整体缺陷以及控费相关缺陷。8.病案结果修改功能支持质控办等人员对系统质控结果进行修改，批注，新增扣分点等审核功能。9.病案核查功能支持医院对已质控的病案进行人工核查，核查完成后会在系统中标注核查人和核查时间。10.病案浏览支持查看患者所有质控病历的原文回溯。11.病案检索支持医院按病案号、病人姓名、入院日期、病历等级进行病案检索。12.缺陷定位追踪点击单一病历后，展示界面左边为具体病历页面，右边为具体扣分条目，支持质控办等人员在点击扣分条目后，左边病历界面自动跳转到缺陷

8、处并高光显示。13.单项否决缺陷重点提醒功能对于当前病历质控结果中存在的单项否决的缺陷，给予背景颜色重点突出显示。14.内涵质控上下文一致性检查统一患者所有住院文书中对同一情况的描写是否一致，以此来保证数据唯一性。比如：专科检查情况描述与体格检查描述不一致；药物过敏史或者使用药物情况与前后描述不一致等；入院记录诊断与专科检查，体格检查是否矛盾；出院记录入院诊断与入院记录中的主诉不一致。15.是否符合客观逻辑一致性检查病历中描述的情况是否符合客观逻辑一致性。支持检查入院记录中的患者症状与人群（性别、年龄、特殊人员）不一致的问题。比如：能检测男性是否出现女性的症状；支持检查入院记录中的患者疾病与人

9、群（性别、年龄、人群）不一致的问题。比如：男性疾病是否出现在女性患者中等。支持检查入院记录中的患者体征与人群（性别、年龄、特殊人员）不一致的问题，性患者是否有女性特有信息描述。比如：子宫器官等体格检查与性别不符；支持检查入院记录中的患者诊断（初步诊断、补充诊断、修正诊断）与人群（性别、年龄、人群）不一致的问题。比如：诊断与性别不符；诊断与年龄不符等。16.诊疗过程合理性检查病历中，医生对患者病情的判断是否有迹可循。比如诊断依据是否充分、初步诊断是否完整、查体是否完整；激素抗生素使用是否遵循医嘱（用药时间，剂量等）；输血记录中输血指征不严格（包括：输血前的化验、临床表现等）等。17.文书内涵缺陷

10、检查病历中各个文本内容书写是否有遗漏。比如：主诉描述不准确，缺时间描述；现病史主要症状缺少诱因、性质、程度、缓解或加剧因素，演变发展情况等内容；首次主治/主任查房是否有查体，诊疗计划，鉴别诊断；出院医嘱带药书写不规范等。18.病案首页内涵缺陷上下文一致性，病案首页主要诊断缺失、手术填写正确性校验，特殊操作如呼吸机一致性的校验等；19.合规性检查医生诊疗过程是否合规。比如是否符合三级查房制度，危急值是否有危急值相关处理记录；会诊是否有会诊相关文书等；20.雷同性判断首次病程记录中的病历特点与入院记录中的现病史内容的雷同性判断，当雷同性超过一定比例后提醒缺陷等。21.形式质控时限质控判断所有文书是

11、否在规定时间内完成。如：入院记录时间超24小时未记录；危急值6小时内未书写。22.缺项质控判断所有文书是否按病历书写规定填写完整。如病案首页离院方式未填写；患者基本信息未填写等。23.权限管理角色管理支持管理员为不同角色采购人分配对应的权限。24.账号管理支持管理员设置每个账号的登录角色。25.基础数据维护评分规则设置根据医院质控要求，添加对住院病历各个文书的质控规则，并支持规则的停用、启用，适配医院个性化需求。26.评分分值设置根据医院需求，设置各个文书的分值。27.评分文书设置支持按医院需求添加住院病历中的质控文书。28.质控类型设置支持医院不同科室针对不同患者制定不同的评分模板，比如专科

12、类模板制定。29.统计分析统计分析首页支持统计分析首页，通过柱状图、饼图等图形展示全院科室重要缺陷的分布情况，如：出院人数；累计质控数量；甲、乙、丙级数量；病案首页合格率占比；各模块缺陷比排名；各科室病历评分占比；单项否决项占比；具体缺陷条目占比等信息。30.质控病历数相关统计按月或者年统计相关病历数，统计内容包括：总病历数、总质控病历数、甲乙丙各等级病历数。31.出院病人分类人数按月或者年统计出院病人的死亡人数、新生儿患者人数、手术病人数、非医嘱离院人数、31日统计再入院病人数。32.病案首页合格率统计按月或者年统计各个科室病案首页的合格率33.各文书缺陷统计按月或者年统计病历各个文书的缺陷

13、占比，按占比量大小降序展示。34.各科室评分统计按月或者年统计各科室的甲乙丙级病历占比情况。35.各科室评分同比统计按月或者年统计各科室的评分同比情况。36.单项否决占比统计按月或者年统计各个单项否决项的占比。37.条目缺陷占比统计按月或者年统计各个条目缺陷的占比。38.各科室平均分统计按月或者年统计各科室的病历平均分。39.关键条H缺陷占比按月或者年统计各科室的关键条目缺陷占比。关键缺陷条目如：未在24小时完成会诊数、术后首程未在15分钟内完成数、未在6小时内完成危急值记录、住院超过31日病人数、阶段小结未书写书等。40.质控核查统计按科室或时间统计质控办人员对各科室机器质控的核查统计。41

14、.统计报表数据钻取功能每个汇总报告都能够钻取到缺陷问题的具体病历明细。42.支持运行质控和终支持运行质控和终末质控的统计分析之间切换。末质控的统计分析3,用血闭环工作流序号功能要求参数要求1.用血闭环工作流输血目的设置支持查询和定位。2.支持输血目的的查看:左侧选择输血目的右侧对应显示基础信息及该目的所属的分类。3.支持可使用、可维护筛选展示。4.支持输血目的的新增。5.支持输血目的的删除：分页含有明细信息需先删除明细。6.支出输血目的的修改。7.血液分类设置支持查询和定位。8.支持血液分类的查看:左侧选择血液分类右侧对应显示基础信息及该分类下的所属的医嘱和输血目的。9.支持可使用、可维护筛选展示。10.支持血液分类的新增。11.支持血液分类的删除：分页含有明细信息需先删除明细。12.支持血液分类的修改。13.支持血液分类下输血目的的新增、删除。14.预定类型设置支持查询和定位。15.支持预定类型的查看:左侧选择预定类型右侧对应显示基础信息及该预定类型下可选医嘱。16.支持可使用、可维护筛选展示。17.