2023肝脓肿知识科普.docx

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1、2023肝脓肿知识科普细菌性肝脓肿最常由下列情况导致：肠内容物漏入腹腔引起腹膜炎，感染随后经门静脉循环播散至肝脏；或胆道感染直接播散至肝脏。其也可能在全身感染时由动脉血行播散引起。流行病学患病率一肝脓肿是最常见的内脏脓肿（即腹腔内器官内的脓肿）；在一项关于540例腹腔内脓肿病例（也包括腹膜内和腹膜后脓肿）的报告中，细菌性肝脓肿占内脏脓肿的48%,且占整体腹腔内脓肿的13%o肝脓肿的年发病率估计为2.3例/100,000人，男性发病率高于女性（3.3例/100,000人vs1.3例/100,000人）；中国台湾报道的发病率显著更高（17.6例/1OOzOOO人）。危险因素危险因素包括糖尿病、肝胆

2、或胰腺疾病、肝移植和规律使用质子泵抑制剂。地理因素和宿主因素也可能有一定影响，如有报道显示东亚地区有肺炎克雷伯杆菌（KIebSieI1aPneUmOniae）所致的原发性侵袭性肝脓肿综合征。慢性肉芽肿病（ChroniCgranu1omatousdisease；CGD）是一种以反复感染为特征的罕见遗传病，该病患者也有发生肝脓肿的风险。与结直肠肿瘤的关联一在亚洲某些地区，肺炎克雷伯杆菌是细菌性肝脓肿的主要原因，在这些区域开展的数项研究表明细菌，性肝脓肿与结直肠癌相关。这些研究结果是否适用于世界其他地区尚未明确。一项大型回顾性分析纳入了中国台湾全民健康保险计划的索赔资料，发现14,690例已被诊断为

3、细菌性肝脓肿的患者与58z760例年龄、性别和基础糖尿病匹配的对照者相比，前者随后胃肠道恶性肿瘤的发病率是后者的4倍（10.8例/1000人年vs2.5例/1000人年）。结直肠癌在两组人群中均是最常见的恶性肿瘤，但在肝脓肿患者中更为常见（7.3例/1OOO人年vs1.6例/1OOO人年）。在另一项中国台湾的回顾性研究中，观察到1257例细菌性肝脓肿患者随后发生肝癌或结直肠癌的风险高，但癌症诊断的最大超额危险度见于诊断脓肿后3个月内。一篇纳入12项研究的系统评价显示，在18,000余例细菌性肝脓肿（主要由肺炎克雷伯杆菌导致）患者中，结直肠癌的汇总患病率为8%（对照组为1.2%）。在大多数评估病

4、原体的研究中，与其他微生物相比，肺炎克雷伯杆菌引起的肝脓肿与结直肠癌的关联似乎更强，这可能是因为其他微生物大多是经胆道疾病播散至肝脏。细菌性肝脓肿患者中结直肠癌的长期随访患病率保持在2.3%-3.2%o尽管这些回顾性研究存在局限性，但研究结果提示：在没有明显潜在肝胆疾病的情况下，细菌性肝脓肿患者有发生隐匿性结直肠肿瘤的可能，特别是肺炎克雷伯杆菌所致肝脓肿的患者，临床医生应注意这一点。发病机制相当比例的细菌性肝脓肿在1次或1次以上门静脉脓毒血症发作后产生,通常与肠漏和腹膜炎有关。另一重要途径为胆道感染直接播散。40%-60%的病例存在基础胆道疾病，如胆石或恶性梗阻。偶尔脓肿源自手术或穿入伤，包括

5、摄入的异物移动所致损伤。肝脓肿也可能由全身循环的血行播散引起。若为链球菌或葡萄球菌所致的单微生物肝脓肿，则应评估其他感染源，特别是感染性心内膜炎。微生物学已报道多种病原体；这种多变性反映了不同的病因、医疗干预类型(如胆道支架置入术、癌症化疗所致免疫抑制)及地域差异。细菌性肝脓肿大多为多微生物感染；混合的肠道兼性厌氧菌和厌氧菌是最常见的病原体。厌氧菌很可能被低估，因为很难在实验室中培养和表现出厌氧菌特征。例如，在一项纳入233例患者的病例系列研究中,有1/3的患者存在混合的兼性厌氧菌和厌氧菌，56%病例被记录有菌血症。微生物学高度可变,这说明对几乎每例病例都进行微生物学诊断是合理的。潜在病原体包

6、括：革兰阴性肠道杆菌通常是最常见的病原体，尤其是大肠埃希菌(ESCheriChiaCo1i)和肺炎克雷伯杆菌。在亚洲，肺炎克雷伯杆菌是原发性肝脓肿的重要病因。美国一项关于细菌性肝脓肿的研究中，链球菌是最常见的病原体。特别要注意的是，米勒链球菌(StrePtOcoccusmi1Ieri)群是肝脓肿的重要病因，其中包括咽峡炎链球菌(Streptococcusanginosus)、星座链球菌(StreptococcusConste11atus)和中间链球菌(Streptococcusintermedius)o检出这些细菌时，应寻找同时发生于其他部位的转移性感染。研究发现，金黄色葡萄球菌(StaPhy

7、Iococcusaureus)、化脓性链球菌(StrePtOCoeCUSPyogeneS)及其他革兰阳性球菌是特定情况下的病原体。例如，一篇针对儿童细菌性肝脓肿的人群分析显示，链球菌和葡萄球菌是最常见的病原体；在此类人群中，肝移植是主要的危险因素。一篇报道显示，在因肝细胞癌接受经动脉栓塞术患者发生的肝脓肿中，革兰阳性球菌占60%o还有报道称可能出现典型细菌与假丝酵母菌(Candida)混合感染的情况。临床表现典型特征一细菌性肝脓肿的典型临床表现是发热和腹痛。其他常见症状包括恶心、呕吐、厌食、体重减轻及不适。约90%的患者出现发热z50%-75%的患者出现腹部症状。腹音雌状和体征通常局限于右上腹

8、，可能包括疼痛、肌卫、震荡痛(rockingtendernes,即轻轻震荡患者腹部引起疼痛)甚至有反跳痛。约半数的肝脓肿患者出现肝肿大、右上腹压痛或黄疸。缺乏右上腹表现并不能排除肝脓肿。实验室异常可能包括胆红素和/或肝酶升高。67%-90%的患者会出现血清碱性磷酸酶升高，约半数患者会出现血清胆红素和AST升高。其他实验室异常可能包括白细胞增多、低白蛋白血症及贫血(正细胞正色素性贫血)。在25%-35%的患者中，胸部影像学显示右侧横膈抬高、右侧肺底浸润或右侧胸腔积液。并发症一脓肿破裂是一种罕见并发症，在韩国的一项研究(n=602)中发生率为3.8%o脓肿直径6cm及合并肝硬化是其破裂的主要危险因

9、素，大多数破裂发生在肝脏周围或破溃入胸膜腔。诊断概述一若腹部影像学检查发现一个或多个占位性肝脏病变，则应怀疑可能为细菌性肝脓肿。患者出现发热伴以下特征时，应行肝脏影像学检查：右上腹痛、转氨酶升高或高胆红素血症。不过，由于肝脓肿的临床症状多种多样，也适合采用腹部影像学检查来评估不明原因的持续发热，即使患者没有右上腹症状或体征。某些影像学特征提示肝脓肿而不是其他病变，如囊肿或肿瘤。若据此怀疑肝脓肿，应尽快行病变内容物抽吸或引流以帮助诊断甚至治疗。还应行血培养。若患者的病情危重如存在脓毒症（伴器官功能障碍）或脓毒性休克,则应在血培养标本获取后尽快开始经验性抗生素治疗，即使尚未行脓肿抽吸。若患者无脓毒

10、症且可在几小时内行脓肿抽吸，则应在脓肿抽吸后再立即开始给予经验性抗生素治疗，以增加微生物检出率。若患者影像学检查显示存在肝脏病变、病变抽出物呈脓性和/或对抽吸物或血液行革兰染色或培养发现细菌，则可确诊细菌性肝脓肿。若常规微生物学评估未发现细菌病原体，应考虑可能为非典型病原体感染。若仅从肝脓肿中分离出链球菌或葡萄球菌，应评估是否存在感染血行播散,尤其是感染性心内膜炎。实验室检查一评估疑似细菌性肝脓肿时必须行血培养；高达50%的病例血培养呈阳性。应行几组需氧和厌氧培养，最好是在给予经验性抗生素之前。若患者对细菌性脓肿无明显的易感性，我们会针对溶组织内阿米巴（EntamOebahiSto1ytiCa

11、）行血清匏口/或粪便检查（如抗原或分子检测）；对细菌性脓肿有明显易感性的情况包括近期行胆道或腹部手术，已知存在胆道疾病或既往胆道器械操作，或已知血培养阳性等。对于有疫区（如非洲国家、印度、墨西哥和中美洲及南美洲其他地区）旅行或居住史等阿米巴脓肿流行病学危险因素的患者，这一点尤为重要。不过,阿米巴脓肿也可发生于无明显流行病学风险的患者。通常会对疑似细菌性肝脓肿患者行基础实验室检查，如全血细胞计数、电解质、BUN和肌酊、肝酶、胆红素水平检测，不过这些检查的结果对诊断不具特异性。影像学检查一超声和CT是常用于识别肝脓肿的诊断方法。CT检测肝脓肿的敏感性略高于超声（在不同研究中约为95%vs85%）o

12、若最初行超声检查但并未发现任何异常，且对肝脓肿的怀疑指数仍较高，则应行CT检查。影像学检查也能发现其他可能提示潜在诱因如胆管树疾病或门静脉血栓形成（可能提示门静脉炎）的腹腔内异常。超声-在超声检查中，细菌性脓肿可表现为低回声病变，也可表现为高回声病变。也可能见到提示碎屑或分隔的内部回声。CT扫描-若行CT扫描，应尽可能使用静脉造影剂。最典型的表现是边界清楚的圆形病变伴中央低密度区。不过，病变表现也可能更为复杂，伴多房性积液或边缘不规则（影像1和影像2）。周围边缘增强或周围水肿并不常见，但对诊断肝脓肿具有特异性。虽然中国台湾的一项研究表明，CT显示病变壁薄、无边缘增强、转移性感染、无胆道疾病，则

13、与肺炎克雷伯杆菌而不是其他病原体有关，但尚不清楚在其他肺炎克雷伯杆菌肝脓肿发病率较低的地区，这些特征是否也有辨识作用。微生物学检查仍是确定细菌性肝脓肿致病菌的唯一方法。肝脓肿最常累及肝右叶，很可能因为与肝左叶和尾状叶相比，右叶更大且血供更丰富。脓肿必须与肿瘤和囊肿区分。囊肿表现为积液不伴有周围环状征或充血。肿瘤的放射学表现为实性，且可能含有钙化区。肿瘤内坏死及出血可能导致液体填充表现；在这种情况下，通过影像学与脓肿鉴别较为困难。影像学检查并不能可靠地区分细菌性肝脓肿与阿米巴性脓肿。其他影像学检查较少用于细菌性肝脓肿。虽然MRI对检测肝脓肿也较为敏感，但其普及性可能较低或无法迅速实施。脓肿在MR

14、IT1加权像上通常表现为中央低信号,在T2加权像上则表现为中央高信号。标记白细胞扫描对于区分脓肿与其他原因所致肝肿块作用较小。获取脓肿标本为确诊及识别相关细菌病原体，我们会对所有疑似肝脓肿尝试CT或超声引导下引流。对于单个小脓肿，针吸可能足以行治疗性脓肿引流；而其他脓肿可能需要置入引流管。应注意抽出物的特征，细菌性肝脓肿的抽出物预计为脓性。若无肉眼可见的脓性物质，在继续经验性抗生素治疗的同时应考虑其他诊断的可能。对于此类患者，若有恶性W瘤的可能性则应将抽出物或活检标本送至实验室行病理学和/或细胞学检查。所有抽出物都应行革兰染色和培养（包括需氧和厌氧培养）。应向实验室专门申请厌氧培养，因为需对标

15、本特殊处理。实验室应存留部分脓肿物质，以便在常规革兰染色和培养未能识别出细菌病原体时进行进一步检查。此类检测可能包括针对真菌和分枝杆菌的显微镜检查和培养，针对溶组织内阿米巴的抗原或PCR检测，针对寄生虫的特殊染色,以及针对苛养菌的16SrRNAPCR检测。通过先前放置的引流管获取的样本常被皮肤菌群和环境微生物污染，其培养结果不太可靠，不足以指导抗生素治疗。一项纳入66例肝脓肿患者的研究阐述了这一点；该研究将在放射学引导下获得的标本培养结果与通过放置至少48小时的引流管获得的标本培养结果进行了比较。仅一半病例经皮穿刺标本的培养结果和导管引流标本的培养结果相关。仅基于引流培养结果进行治疗可能导致对

16、剩余患者的治疗不当。鉴别诊断由于细菌性肝脓肿可表现为发热、右上腹疼痛和压痛、肝酶升高，其他需考虑的诊断包括任何原因的肝炎（如病毒性、药物性、酒精性）、原发性或继发性肝肿瘤、右下叶肺炎、急性胆管炎和急性胆囊炎。一般可通过肝脏影像学检查（超声或CT）区分肝脓肿与上述所有可能的诊断。影像学检查显示的明显肝脓肿的主要鉴别诊断是溶组织内阿米巴导致的阿米巴肝脓肿。对所有肝脓肿患者都应考虑这种可能性,尤其是过去6个月内去过疫区旅行或来自疫区的患者；疫区包括非洲国家、印度、墨西哥和中美洲及南美洲其他地区等。阿米巴肝脓肿可发生于世界各地，有报道显示，极少数无旅行史的澳大利亚、美国和欧洲患者也可发生这种疾病。根据临床病程和影像学表现可能很难将阿米巴肝脓肿与细菌性肝脓肿区分开。溶组织内阿米巴血清学检查或粪便检查是区分阿米巴脓肿与细菌性肝脓肿的最佳方法。病原体较少引起肝脏病变，且其治疗方式不同于细菌性肝脓肿。这些病原体包括：结核分枝杆菌-结核性肝脓肿较少见，通常表现为多个小脓肿（例如，与粟粒型肺结核一样）。不过，