2023经皮椎间孔镜治疗腰椎退行性疾病中椎间孔成形技术的研究进展.docx

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1、2023经皮椎间孔镜治疗腰椎退行性疾病中椎间孔成形技术的研究进展腰椎退行性疾病是由于腰椎退行性改变引发椎间盘功能异常、腰椎韧带松弛、关节突增生，同时进一步导致运动节段失稳定的临床症候群。临床上包括退变性腰椎管狭窄，退变性腰椎间盘疾患，退变性腰椎侧弯和退变性腰椎滑脱1。微创手术近年迅猛发展，经皮椎间孔镜下椎间盘切除术(Percutaneoustransforamina1endoscopicdiscectomy,PTED)已是治疗腰椎退行性疾病的有效手术方法0,PTED包括YEUNG网根据安全三角工作区的理论基础提出的YESS(YeungEndoscopicSpineSystem)技术和HOog1

2、and在YESS技术的理论基础上研发出的TESSYS(Transforamina1endoscopicspinesystem)技术。TESSYS技术不经过范围较小的Kambin安全三角区进入椎间盘，而是使用逐级环锯磨除部分上关节突，扩大椎间孔，再将工作通道置入，这样可以避免和降低穿刺与置管时对出口神经根和背根神经节的损伤，进一步弥补了YESS技术的不足5。随着手术技术、导航系统、光学系统的发展，TESSYS技术因其椎间孔成形的特性，适用的疾病越来越广泛，目前已成为治疗腰椎退行性疾病的主流技术，本文将针对TESSYS技术中的椎间孔成形技术进行综述。一、椎间孔成形的解剖学基础Kambin通过对尸体

3、标本的解剖，定义了椎间孔的安全三角工作区域,其外上界限为出口神经根，内侧界限为硬膜囊或行走神经根，下界限为下位椎体的上终板，后侧界限为下位椎体的上关节突。刘新宇等7分析了412例行PTED手术患者的MRI矢状位T1W1或T2W1影像学数据，测量13-4、14-5及15-S1椎间孔高度、宽度、出口根与下位椎弓根上缘的距离椎间隙后缘腹侧3mm处与上关节突的距离,收集动力位X线片并测量椎间孔宽度变化评估椎间孔成形的必要性，研究后得出腰椎PTED手术中，多数13-4节段基本不需要椎间孔成形，15-S1节段需要行椎间孔成形的比例较高若采用ha1f-ha1f技术结合远外侧穿刺则无需常规椎间孔成形。虽然在安

4、全三角区域进行YESS技术操作，基本无须对椎间孔区域的骨质进行成形处理，但是YESS8技术需要从后夕M则将内窥镜置入，这可能会导致内窥镜被挤压，甚至被移位的椎间盘突出物、硬膜外瘢痕相关的突出物、严重的中央管狭窄和硬性钙化的突出物所阻挡，并且大部分腰腿痛的症状与出口神经根周围毗邻的韧带、骨组织、移位的椎间盘组织对出口神经根的压迫有很大的关系，解除神经根的压迫是缓解疼痛的关键。在TESSYS技术中,最关键的就是切除椎间孔区域部分骨质来扩大椎间孔的面积，可以避开阻挡物更安全的置入工作通道，对于大部分的腰部退行性疾病来说，上关节突根部与出口神经根的位置决定了椎间孔扩大的范围。杨晋才等9通过CT扫描发现

5、，出口神经根与上关节突尖部、前缘中点及根部之间的距离逐渐增大，神经根与上关节突距离最大值为神经根与上关节根部的距离,分别为11(4.290.20)mm,12(4.360.26)mm,13(4.610.44)mm,14(4.910.39)mm,15(5.770.56)mm,而PTED的工作通道为7.5mm,11-15出口根与上关节突根部距离均小于7.5mm,因此将工作通道直接置入椎间孔容易造成神经根的损伤，需要将椎间孔扩大后再置入10。吴波等11对椎管内安全三角的椎间孔镜相关参数进行测量后,建议采用TESSYS技术时，11/2、12/3、13/4分别选择5、6、7mm直径工作套管，145.15/

6、S1选择7.5mm直径工作套管，在磨削约34mm关节突关节骨质的情况下，可以较为安全的完成TESSYS技术的置管过程，但若采用直径较小的工作通道，手术的操作空间十分有限。目前PTED技术普遍使用的是7.5mm直径的工作套管,所以根据该学者的研究，在11-15椎间孔置入工作通道时，基本都需要切除部分关节突。在退行性腰椎疾病中，椎间孔区域骨性增生和黄韧带肥厚等都是神经根受压的关键因素，所以根据解剖、影像学参数以及椎间孔区域退行性变的讨论，大部分患者使用TESSYS技术治疗腰椎退行性疾病时进行椎间孔成形是有必要的。二、椎间孔成形的范围根据椎间盘突出的位置、椎间孔面积的大小以及术中操作的需要JESSY

7、S技术对于椎间孔的成形选择大致有以下4种：1 .上关节突尖部的成形，通过对上关节突尖部部分或大部分切除来扩大椎间孔的面积，可以更安全的深入工作套管进行手术操作，可以解决中央型、旁中央型、极外侧型、轻度向上或向下游离的腰椎间盘突出及椎间孔狭窄等，甚至还可以对侧隐窝进行减压口2z13z也有学者根据上关节突尖部切除量的大小来研究术后腰椎的稳定性口4及活动度15。2 .上关节突腹部的成形，单纯的腹部成形可以扩大椎间孔并更直观的看到硬膜外前间隙并摘除相应位置的髓核12,161HaSan等17通过上关节突腹部成形对椎间孔、行走根及侧隐窝进行减压,患者同侧小腿疼痛的VAS.背部疼痛的VAS和ODI在术前和所

8、有术后时间点的比较中都有统计学上的显著改善，Qiao等18通过对15上关节突腹侧的成形，对14-5高度向下游离的髓核进行摘除，取得了良好的临床疗效。由于腹侧的成形破坏了小关节关节囊，很多术者在关节突成形的过程中选择将上关节突尖部与腹侧共同切除以更好的扩大椎间孔面积进行减压，将这种方式统称为上关节突腹部成形19。3 .上关节突基底部的成形20-22,会根据腰椎间盘突出的位置及手术操作空间的需要进行基底部的成形，例如：极度向下游离的椎间盘突出、侧隐窝狭窄等等，Yang等22对41例极度向下游离的患者进行上关节突基底部的成形来摘除髓核，优良率可达92.7%,Yang等12通过基底部的成形来治疗合并侧

9、隐窝狭窄的腰椎间盘突出症患者，简化了穿刺步骤并在减少术后神经功能障碍的发生率和缩短手术时间方面有显著优势。4 .上关节突合并下关节突的成形Sairy。等23提出PEVRpercutaneousendoscopicventra1facetectomy)腰椎小关节腹侧切除术的概念用于治疗腰椎管狭窄中的侧隐窝狭窄及椎间孔狭窄；Bao等24通过切除上关节突腹侧加部分下关节突来治疗中央型腰椎管狭窄，取得良好的治疗效果；李利军等25的椎间孔五级成形概念中的4级成形的切除范围包括上关节突大部分或伴有椎弓、峡部或下关节突小部分，该级成形用于处理大部分较复杂的腰椎疾病；也有学者通过椎间孔入路，切除部分上下关节突

10、进行腰椎椎体间融合术，经椎间孔入路的腰椎椎体融合术所需的手术时间较短,临床疗效和影像学改变也与经椎板间入路相似26。通过以上学者的研究可以得出，上关节突尖部成形更适用于大多数椎间盘突出：如中央型突出、旁中央型突出、极外侧突出、髓核轻度向上或向下游离型、椎间孔狭窄型等。上关节突腹侧也可以解决尖部所适用的疾病范畴，但是更多学者会把上关节突腹部与尖部共同成形，以获得更大的操作空间，进行更多类型的减压，如：高度向下游离型、椎间孔狭窄型、侧隐窝狭窄型等，所以上关节突的尖部成形与腹部成形很多时候并没有明确的界限分割。上关节突基底部成形更适用于髓核极度向下游离型、侧隐窝狭窄型等。上、下关节突的共同成形，更多

11、适用于较复杂的腰椎退行性疾病，如髓核极度向上游离型、椎间孔狭窄合并侧隐窝狭窄、中央型椎管狭窄、经椎间孔腰椎椎体融合等。三、椎间孔成形的技术演进1 .非可视化成形早期Hoog1and4在YESS技术的理论基础上研发出TESSYS技术,该技术使用非可视化环锯逐级切除部分上关节突，扩大椎间孔，从而使内窥镜能经椎间孔到达椎管内，但是术中损伤出口神经根的风险较大。许多学者也在针对非可视下成形进行了技术改进，杨晋才等27等通过自制的环锯可以对椎间孔进行一次成形即可将工作套管置入，提高了工作效率，减少了更换导杆通道的次数。方煜等28使用两步成形技术用于42例14-5椎间盘突出的患者，并采用视觉模拟评分法（V

12、ASOswestry伤残指数（OD1）评定手术效果，结论为两步法椎间孔成形技术治疗腰椎间盘突出症安全、高效、快速，需要透视次数少，手术时间也明显缩短。伍博宇等29针对传统的TESSYS技术存在的不足，在靶点技术理念的指导下，设计出靶向椎间孔成形系统（ZESSYS系统），该技术采用偏心双通道设计，较小的通道容纳穿刺导棒，较大的通道容纳成形工具。只需要穿刺至下位椎体后上缘，无需精准穿刺，根据穿刺初始部位，选择不同直径的双通道，以克氏针为中心，旋转成形通道，从而实现定量、定向的关节突关节一次成形。2 .可视化成形2.1 可视化成形的工具：随着内窥镜系统的发展，许多操作可以在直视下进行，直视下进行椎间

13、孔成形会有更高的安全性及工作效率等优势，所以针对直视下的椎间孔成形衍生出了各种各样的工具。(1)激光：Knight等5,30通过Ho:YAG激光消除骨组织及软组织行椎间孔成形，达到减压的效果，扩大手术视野，但是费用昂贵风险较大。(2)磨钻：Yeung等31在内窥镜直视下使用磨钻磨除部分骨组织，对椎间孔进行扩大成形，是一种安全有效的成形方式。但磨钻容易向关节突腹侧滑移，效率受到明显影响32。(3环锯:可视化环锯技术33何以在镜下使用环锯对上关节突进行安全、精准、有效的切除，从而进行椎间孔区域的减压及髓核摘除，较磨钻更安全，较骨凿更快速。(4镇下骨凿34可以精确切除关节突骨质,降低神经根的损伤的风

14、险，扩大椎间孔进行减压并置入通道，但是需要术者与助手的精确配合，每次切除的骨组织相对较少，相比环锯、磨钻等工具来说操作效率较慢，手术时间相应延长。(5)超声骨刀：是一种通过压电转换装置将电能转换成机械能，使钛合金刀头处于高频共振状态，对目标骨组织进行粉碎和切割。超声骨刀具有切割骨组织快、不出血、不破坏血管和神经的优点，可极大地提高手术的安全性及效率35,但目前超声骨刀在经椎间孔入路的应用研究较少，大部分应用于经椎板间入路的椎板减压，并取得了良好的效果36,超声骨刀在椎间孔成形中的应用尚未普及，还需要更多的实验及研究来证明其有效性及安全性。根据各种工具不同的特性及应用情况，目前镜下环锯和骨凿还是

15、大部分学者首选的成形工具。2.2 可视化成形技术的发展：在椎间孔可视化成形发展越来越成熟的基础之上，椎间孔可视化成形技术可以应用到更多的腰椎退行性疾病中。大部分学者都是在TESSYS技术的成形技术之上进行改进,Gu等37提出了一种新的技术，称为Kiss-Hug动作，使用工作套管的斜尖作为骨钱刀来扩大椎间孔。能够在内窥镜下有效地扩大椎间孔，而不会出现银刀或环钻的相关并发症。Zou等38针对肥厚的上关节突和黄韧带，使用偏心环锯来扩大椎间孔，在减压侧隐窝、缓解神经根症状方面取得了满意的临床效果。还有学者将YESS与TESSYS结合起来进行改进，He等39将YESS与TESSYS技术组合起来治疗多节段

16、腰椎间盘突出症，YESS技术被用来移除中央型和部分旁中央型的椎间盘组织，而TESSYS手术则用于治疗移行性或隐匿性突出的椎间盘组织；临床效果要优于单独使用YESS或TESSYS技术。李利军等25将临床经验与术前影像学进行结合，总结并提出按需成形5级法，进一步对YESS与TESSYS技术进行总结，将椎间孔成形分为了5个级别：不成形（O级1软组织成形（1级少许骨质成形（2级I上关节突尖部或上1/2成形（3级上关节突大部分或伴有椎弓、峡部或下关节突小部分成形（4级1根据术前及术中评估，其中符合0-1级成形要求的患者采用YESS技术符合2-4级成形要求的患者采用TESSYS技术，提出了更全面、合理且精确的椎间孔成形方式。0-1级成形处理大部分较简单的腰椎疾病，如：单纯腰椎间盘突出、单