最新文档基于不良事件的医院护理论文.docx
《最新文档基于不良事件的医院护理论文.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《最新文档基于不良事件的医院护理论文.docx(6页珍藏版)》请在第一文库网上搜索。
1、基于不良事件的医院护理论文1资料与方法1.1一般资料选取笔者所在医院各临床科室2013年上报的253次护理不良事件,详细情况见以下表格。12方法设计表格,按护理不良事件的原因、事件类别、发生不良事件护理人员的一般情况及时间段进行分类统计。2结果1 .1不良事件发生主要原因分析根据引起护理不良事件发生的原因分析,主要分为5大类,具体如下:(1)护理人员因素:护理人员核实制度执行不到位,责任心不强,评估不足,沟通不良,违规操作,能力不足;(2)药物因素;(3)与器械、设施有关因素;(4)患者自身因素和其他。2 .2不良事件具体类型管路事件、输液相关事件、医嘱执行不正确等是临床最为常见的护理不良事件
2、,分别占14.62%、14.62%、11.07%o3 .3发生不良事件护理人员的一般情况发生不良事件护理人员以低年资、低职称护士为高危人群。4 .4不良事件时间分布护理不良事件多发生在A班(57.7196),N班的发生率也较高(25.69%)o3讨论3.1原因分析3.1.1 护理不良事件的原因分析不良事件发生原因的前5位分别是:核心制度执行不到位、责任心不强、评估不足、药物因素、患者自身因素。人员因素是发生护理不良事件的主要原因,占61.66%,尤其核心制度的落实,表现为三查八对不严,有的护士工作不认真,操作前、中、后忘记核对床号、姓名,或者核对不仔细,存在错、漏抽血等现象,安全防范意识薄弱。
3、责任护士对所管患者的病情、治疗和护理不熟悉,对药物的药理作用、效果及不良反应不了解,存在机械执行医嘱。现在的年轻护士普遍为90后,很多是独生子女,以自我为中心,主动服务意识不强,缺乏临床经验,对患者不负责任而造成严重后果。3. 12护理不良事件的类型分析临床常见的护理不良事件为管路事件、输液相关事件和医嘱执行不正确,管路事件在护理不良事件类型中所占比例较高,包括非计划性拔管、堵塞、夹管方法不正确致漏气等。全面安全的管道管理可以有效降低管道护理缺陷的发生。然而护士对患者配合程度评估以及拔管风险预警不足,未能对存在高危拔管风险的患者及时动态评估,重视程度不够是导致管道事件最主要因素,护患沟通不充分
4、,患者及其家属对管道拔除的危害程度认识不够,依从性低,同时与医生的沟通不足,巡视不及时,采取的措施不当或落实不到位等,均是诱发管道不良事件的危险因素。其他类型事件均与核心制度的落实密切相关。3.1. 3护理不良事件的人员分布特征护理不良事件的高发人群为低年资护士,其中3年以下的比例占66.40%o近几年由于护士离职率高,护理队伍不稳定,新入护士多,35年内的护士所占比重大。低年资护士工作能力不强,业务技能掌握不熟练,安全防范意识不强,制度执行不力,缺乏临床经验,对护理问题缺乏综合分析和全面判断的能力,带来许多安全隐患。另外,笔者所在医院是一所县级医院,新入护士门槛低,大部分为中专文凭,所以中专
5、护士不良事件的发生率相对较高。但中专护士与不良事件发生率是否成正比有待进一步探讨。3. 14不良事件的高发时段不同班次出错中,A班的出错率最高,占57.71%。笔者所在医院实行正规APN排班。A班发生不良事件多,与护理工作量大,治疗集中,且连上中午班,护士疲惫感增加,容易出错有关。其次,N班也是不良事件的高发时段,虽然夜间的工作量有所减少,但患者的病情突变率高,护理观察难度大,护士长期心理负荷过重等特点,使得夜班的护理质量受到严重影响。3. 2防范措施5 .2.1强化护理安全管理,提高风险防范意识加强对低年资护士的护理安全教育,做好新护士岗前安全培训I。每年组织护士学习护理条例和医疗事故处理条



- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 最新 文档 基于 不良 事件 医院 护理 论文
