支气管哮喘急性发作个案护理记录.docx
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1、个案护理病史记录I护理评估单1、一般资料:姓名XX性别男年龄53病室R2床号02住院号0717XXX民族汉籍贯XX宗教无婚姻已婚职业职员文化程度高中4职工医保;个体医保;自费;其他入院日期时间XXXX年07月01日13时48分通知医生时间XXXX年07月01日14时29分入院诊断:支气管哮喘急性发作中毒持续部分控制肺部感染高血压病既往史高血压病史2年药物过敏:Y无;有入院方式:Y步行;扶轮椅;口平车从何处入院:口急诊;4门诊;转入;其他饮食:q一般;口特殊饮食:皮肤情况:Y良好;口伤口;口压疮睡眠:好;4一般;口不好:口失眠;多梦;惊醒;口少于4小时/晚2、入院宣教内容:3、1介绍主管、床位医
2、生、责任护士。4、2.每天早上6:00护士开始进病房做各项治疗(包括抽血、打针、量体温和发药),下午的治疗是在13:00以后进行。5、3.每周一至周六7:0015:00留取标本,放于污洗室指定地点,并告知责任护士,我们将尽快通知予以送检。6、4.住院费用可在走廊自动查询机处查询。5 .您在住院期间请穿防滑拖鞋以防滑到,并妥善保管好您的财务。6 .不能穿病衣裤出医院。7谢谢您的配合,祝您早日康复三、简要病史:主诉:间断咳嗽5年,再发20年现病史:患者入院五年前出现咳嗽咳痰,白痰为主,自述喘息症状不明显,每逢喝酒后出现咳喘症状明显,对症止咳平喘治疗后症状可缓解,但患者症状反复发作,2013.1.3
3、0在外院就诊,胸部CT提示双肺散在慢性炎症,肺功能提示FEV1:60.5%;FEV1/FVC:74.2%o当时予以对症化痰止咳治疗,症状好转不明显夜间喘息症状明显,当时考虑支气管哮喘可能,予以加用顺尔宁等治疗后症状一度好转,但停药后反复出现,间接吸入舒利迭疗,症状一度控制可,但患者再次自行停药,症状反复发作,2014.7月在我科住院,查肺功能:通气功能正常;残气增加;弥散功能正常:气道阻力正常(FEV1:2.67(86.2%);FVC:3.34(88.7%);FEV1/FVC:79.7%);血常规:嗜酸性粒细胞绝对数0.68*1091,总IgE1798.Oo1U/m1;诊断为支气管哮喘急性发作
4、,予以抗感染、抗炎、解痉等治疗缓解,后间接吸入舒利迭50/250,上月因病情稳定自行停药。本06-10日又出现咳嗽,咳较多白色浓痰,感胸闷、气喘明显,来我院就诊,予以信必可都保(320/9)吸入、孟鲁司特等治疗,气喘较前缓解,无发热痰血,无盗汗纳差,无心悸等不适,现为就进一步治疗,收入院。患者自本次发病以来,精神尚佳,食欲正常,睡眠尚可,大小便如常,体重未见明显下降。过去史:平素健康状况良好。有高血压病史两年,未药物治疗。预防接种史按规定。个人史:出生于原籍,生长于原籍。家族史:无。婚育史:已婚已育,家人体健诊断:1.支气管哮喘急性发作中度持续部分控制2 .肺部感染3 .高血压病典型的临床表现
5、(包括症状、体征和异常报告):症状:发作前可有干咳、喷嚏、流泪、流涕、胸闷等先兆症状咳大量白色泡沫痰夜间喘息症状明显体征:叩诊:呈过清音听诊:两肺呼吸&粗异常报告:血常规检查:氧分压1氧饱和度1血红蛋白总量T氧饱和度氧合血红蛋白1还原血红蛋白T高铁血红蛋白T红细胞压积T肺泡动脉氧分压差T总IgET血红蛋白t中性细胞1嗜酸性粒细胞T嗜酸性粒细胞绝对数T(FEVI:2.67(86.2%);FVC:3.34(88.7%);FEV1/FVC:79.7%)四、护理评估1.自理程度与B1评分:自理程度轻度依赖二级护理95分饮食营养:牙齿:Y正常义齿缺损口腔粘膜:”完整充血破溃出血白斑增加量少许营养状况:身
6、高170Cm体重65kg发育:体胖消瘦Y正常一P普食咀嚼困难:吞咽困难呛咳饮食半,贡饮水量流质嗜好:咸甜酸辣4无排泄情况:大便:q正常失禁腹泻1次/d便秘柏油便便血造屡小便:7正常失禁排尿次数次/dm1/次尿潴留尿血导尿管其他:大量出汗(有;4无)肢体:4正常骨折残缺瘫痪义肢:左右活动方式:Y下地活动床上活动借助工具:拐杖轮椅自理:全部Y部分(进食穿衣沐浴入厕)依赖:Y沐浴入厕活动:正常活动后疲乏Y活动后心慌气短活动后疼痛体位:自主患侧卧位强迫体位半卧坐卧Y半卧位平卧位俯卧位侧卧位睡眠/舒适:Y正常无法入睡早醒睡眠h/晚纠正方法:个人/家庭:对疾病的认识:完全认识部分认识不认识态度:正确对待4
7、很重视忽视其他心理社会因素:平静忧郁4害怕忧愁无助焦躁依赖攻击就业状态:4固定职业丧失劳动力(长期短期)住院顾虑:4无经济问题自理能力其他2.护理体检生命体征:T36.8C;P78次/min:Y规则;不规则(规则);R20次/min;BP135/99mmHg意识:Y清醒嗜睡模糊昏迷谙妄定向力:Y准确障碍(自我时间地点人物)语言表达:4正常失语含糊体语纠正方法:视力:Y正常失明(单/双)视力障碍纠正方法:远视/近视白内障/青光眼听力:Y正常减退左/右重听失聪纠正方法:呼吸:形态:正常深q浅/夬慢憋喘端坐呼吸咳嗽:无干咳脓性痰檄易咳出不易咳出辅助呼吸:q无气管插管气管切开机械呼吸简易辅助呼吸皮肤:
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