XX市2023年医疗保障基金监管工作方案.docx

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1、XX市2023年医疗保障基金监管工作方案为贯彻落实党中央、国务院决策部署及省、市相关工作要求，建立健全严密有力的基金监管制度体系，加快推进基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，聚焦欺诈骗保重点领域，保持打击欺诈骗保高压态势，确保基金安全高效、合理使用，根据省、XX市医保局下发相关文件精神，结合我市实际，现就本年度医保基金监管工作作如下安排。一、提高思想认识，强化责任担当深入学习贯彻习近平总书记关于加强医保基金监管的重要论述和重要指示批示精神，认真落实党中央、国务院、省局和市委市政府相关决策部署，始终将维护医保基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务，切实把医保基金监管工作摆到突出位置，坚持“一

2、把手”负总责，压紧压实属地主体责任扎实有序开展各项工作，坚决守护好广大参保群众的“看病钱”、“救命钱”，织牢织密医保基金“安全网”。二、完善基金监管制度建设，促进监管闭环机制建设贯彻落实国家医保局出台的相关配套政策和省、市医保局有关工作部署要求，制定我市具体落实举措，切实做好配套政策落地工作。一是完善我市医疗保障行政处罚案件办理规定及相关配套政策。二是健全医疗保障欺诈案件、违纪案件查处和移送工作的机制。三是健全对举报线索案件的奖励工作机制，依法保护举报人合法权益，激发全民参与医保基金监管社会氛围。三、突出重点，全面落实医保基金监管工作任务持续强化医保基金规范使用日常监管，实现日常稽核、自查自纠

3、和抽查复查“三个全覆盖”。（一）日常稽核全覆盖。认真履行属地管理的原则，努力构建层层管理、级级负责，全面覆盖、规范有序的医保基金管理使用稽核制度，特别是要督促医保经办部门制定稽核年度工作计划，做到稽核工作常态化。通过日常稽核、重点稽核等方式对定点医药机构履行医保协议、执行费用结算和标准情况进行全面核查，对辖区内重点机构开展现场检查。（二）自查自纠全覆盖。强化定点医疗机构自我管理的主体责任，全面开展自查自纠和整改落实工作，自查自纠起止时间为2023年7月1日-2023年6月30日，自查内容严格按照定点医疗机构医保基金使用管理情况自查自纠内容指引，发现问题即知即改，立行立改，对自查中发现的问题认真

4、进行梳理和分类汇总抓好落实整改，促进基金监管从治标向治本方向转变。四、认真做好宣传培训工作（一）加强宣传，营造良好社会氛围。继续以宣传贯彻条例为重点开展医保基金监管集中宣传月活动，深入解读和系统宣传基金监管相关法律法规和政策规定。积极采取线上线下多种渠道、多种形式相结合的宣传方式，向监管人员、监管对象及社会公众专题宣传解读，实现医疗保障部门、经办机构、定点医药机构、参保人员等监管主体和监管对象覆盖。进一步增强社会各界的知晓度，营造“人人知法、人人守法”的良好环境。（二）开展全员培训。分级分类组织开展对医疗保障行政部门、经办机构人员和定点医药机构相关人员的培训。要结合实际制定培训方案，细化培训内容，采取权威解读、专家授课、以案说法、实践教学等方式，提高培训质量和效果。重视结合各种检查进行学习培训，提升医保政策实践综合能力。五、严肃纪律规矩严明政治纪律，坚持廉洁自律，打造规范化、专业化、清正廉洁的医保基金监管队伍。坚决杜绝任何贪污腐败和权利寻租，坚决杜绝有线索不核查，有案件不查处、系统内外勾结等行为各地要加强对基金监管工作的组织领导，强化责任担当，明确职责分工，重大事项要及时落实上报工作，确保基金监管取得实效。