SF36生活质量调查表及计分说明修正.docx
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1、SF-36生活质量表调查表编号:姓:性Sh年龄管理类Sh-整体来讲,您的健康状况是:超级好专门好好一样差双重嵋得分挨次为五、4、3、二、1)二、跟1年以前比您感觉自己的健康状况是:比1年前好多了比1年前好一些跟1年前差不多比1年前差T比1年前差多了(权重或者得分挨次为五、4、3、二、D健康和日常活动3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想,您的健康状况是不是限制了(1)重体力活动。如跑步举重、参加猛烈运动等:限制专门大有些限制毫无穷制(权重或者得分挨次为1,2,3;下同)(2)适度的活动。如挪移一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等:限制专门大有些限制毫无穷制(3)手提日用品。如买菜、购物
2、等:限制专门大有些限制毫无穷制(4)上几层楼梯:限制专门大有些限制毫无穷制(5)上一层楼梯:限制专门大有些限制毫无穷制(6)哈腰、屈膝、下蹲:限制专门大有些限制毫无穷制(7)步行1500米以上的路程:限制专门大有些限制毫无穷制(8)步行1000米的路程:限制专门大有些限制毫无穷制(9)步行100米的路程:限制专门大有些限制毫无穷制(10)自己洗澡、穿衣:限制专门大有些限制毫无穷制4、在过去4个礼拜里,您的工作和日常活动有无因为躯体健康的缘故此显现这些问题?(1)减少了工作或者其他活动时刻:是不是(权重或者得分挨次为1,2;下同)(2)本来想要做的情形只能完成一部份:是不是(3)想要干的工作或者
3、活动种类受到限制:是不是(4)完成工作或者其他活动艰难增多(比如需要额外的竭力):是不是五、在过去4个礼拜里,您的工作和日常活动有无因为情绪的缘故(如压抑或者忧虑)而显现以下这些问题?(1)减少了工作或者活动时刻:是不是(权重或者得分挨次为1,2;下同)(2)本来想要做的情形只能完成一部份:是不是(3)干情形不如寻常认真:是不是六、在过去4个礼拜里,您的健康或者情绪不行在多大程度上妨碍了您与家人、朋友、邻居或者集体的正常社会交往?彻底没有妨碍有一点妨碍中等妨碍妨碍专门大妨碍超级大(权重或者得分挨次为5,4,3,2,1)7、在过去4个礼拜里,您有躯体疼痛吗?彻底没有疼痛有一点疼痛中等疼痛严峻疼痛
4、很严峻疼痛在过去4个礼拜里,您的躯体图洞了您的工怖家务吗?彻底没有妨碍有一点妨碍中等妨碍妨碍专门大妨碍超级大(假设是7无8无,权重或者得分挨次为6,;假设是为7有8无,月味为5,4,3,2,1)您的感觉九、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉,对每一条问题所说的情形,您的蹴思十么J?(1)您感觉生活充实:所有的时刻大部份时刻比较多时刻一部份时刻小部份时刻没有这种感觉(权重或者得分挨次为6,5,4,3,2,1)(2)您是一个灵敏的人:所有的时刻大部份时刻比较多时刻一部份时刻小部份时刻没有这种感觉(权重或者得分挨次为1,2,3,4,5,6)(3)您的情绪超级不行,什么事都不能使您快乐起来:小
5、部份时刻没有这种感觉(权重或者得分挨次为1,2,3,4,5,6)(4)您的心理很肃静:所有的时刻大部份时刻比较多时刻一部份时刻小部份时刻没有这种感觉(权重或者得分挨次为6,5,4,3,2,1)(5)您做事精力充沛:所有的时刻大部份时刻比较多时刻一部份时刻小部份时刻没有这种感觉(权重或者得分挨次为6,5,4,3,2,1)(6)您的情绪低落:所有的时刻大部份时刻比较多时刻一部份时刻小部份时刻没有这种感觉(权重或者得分挨次为1,2,3,4,5,6)(7)您感觉筋疲力尽:比较多时刻一部份时刻所有的时刻大部份时刻小部份时刻没有这种感觉(权重或者得分挨次为1,2,3,4,5,6)(8)您是个欢乐的人:所有
6、的时刻大部份时刻比较多时刻一部份时刻小部份时刻没有这种感觉(权重或者得分挨次为6,5,4,3,2,1)(9)您感觉厌烦:所有的时刻大部份时刻比较多时刻一部份时刻小部份时刻没有这种感觉(权重或者得分挨次为1,2,3,4,5,6)10、不健康妨碍了您的社会活动(如走亲探友):所有的时刻大部份时刻比较多时刻一部份时刻小部份时刻没有这种感觉(权重或者得分挨次为1,2,3,4,5)整体健康情形1-请看以下每一条问题,哪一种答案最符合您的情形?(1)我好象比他人容易生病:绝对正确大部份正确不能确信大部份错误绝对错误、(权重或者得分挨次为1,2,3,4,5)(2)我跟周围人一样健康:绝对正确大部份正确不能确
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