2023精准联合综合策略防治胰十二指肠切除术后胰瘘.docx

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1、2023精准联合综合策略防治胰十二指肠切除术后胰瘦摘要胰十二指肠切除术(PD)是腹部外科的大手术，风险高，操作复杂。其并发症较多，病死率高。胰屡是导致PD后死亡的最主要原因。因其复杂性和难治性成为目前胰腺外科的首要难点。笔者查阅相关文献，基于精准+综合的治疗观点，总结吻合方式优化、胰管支撑管联合外引流、手术区域置管、生长抑素及其类似物使用、全程化营养支持等PD后胰屡的防治措施，旨在为改善PD后胰瘦的防治提供参考。关键词胰腺肿瘤；胰十二指肠切除术；胰屡；精准；综合；防治胰十二指肠切除术(pancreatoduodenectomy,PD)是腹部外科的大手术，风险高，操作复杂，被誉为外科手术的珠穆朗

2、玛峰11同时，PD并发症较多，病死率高，很多患者或家属面临手术抉择时犹豫不决。半个世纪以来外科技术和围手术期处理的进步，使PD手术相关死亡率显著下降。区别于早期40%50%的PD手术相关死亡率,近20年大型医疗机构单中心PD手术相关死亡率已稳定于1%3%2-3o然而在全世界范围，各医疗机构之间手术技术与围手术期处理水平参差不齐,导致PD的安全性仍不尽如人意。多数国家级数据库报道结果显示：PD后90d内手术相关死亡率为6%12%4-6o德国和法国的全国范围内PD后90d内手术相关死亡率高达7.7%和9.2%7-8IO单中心医疗机构与全国范围手术安全性结果之间的差异，提示应将高风险的PD尽可能集中

3、于技术成熟、经验丰富的大型胰腺中心开展，这是今后最重要的趋势，也是降低PD手术相关死亡率的关键策略9T0o降低PD手术相关死亡率的众多措施中，亟待解决的核心问题是减少术后胰瘦的发生率并降低其严重等级111胰瘦为万恶之源：一方面其会启动或加重术后并发症的恶性循环，引起或伴随术后出血、感染甚至患者死亡；另一方面影响胰瘦发生的因素众多，至今缺少能完全避免的有效方法。因此，如何防治PD后胰屡是胰腺外科医师面临的最大难题。笔者查阅相关文献，基于精准+综合的治疗观点，总结吻合方式优化、胰管支撑管联合外引流、手术区域置管、生长抑素及其类似物使用、全程化营养支持等PD后胰瘦的防治措施，旨在为改善PD后胰屡的防

4、治提供参考。一、吻合方式的个性化选择较凭经验或熟练程度选择更合理目前减少胰瘦的临床措施主要集中于术前评估、术中操作和术后处理3个方面。其中，术中对吻合技术的创新或改良被认为是控制胰屡最有效和最重要的举措120目前报道的胰腺消化道重建方式60种，按照解剖学的不同，分为胰肠吻合和胰胃吻合两大类，其中胰肠吻合最常见。而依据组织愈合层次的差异,可分为胰管空肠黏膜对黏膜吻合和一系列非黏膜对黏膜的胰肠或胰胃吻合方式，如荷包式胰肠端端或端侧吻合、捆绑式胰肠（胃）端端或端侧吻合、单层胰肠吻合或U形贯穿缝合等。其中胰管空肠黏膜对黏膜吻合是普及率最高的吻合方式，也最符合解剖和生理结构12-130近期开腹、基于瘢痕

5、愈合理念的一针法和尤其适于软胰小胰管的BIUmgart法等也在临床逐步推广14-15o吻合方式的层出不穷凸显了外科医师在胰腺消化道吻合方面所做的不懈努力，但也折射出胰腺外科医师的临床困境。无论选择何种吻合方式，现有研究结果均显示：术后B级和（或）C级胰屡的发生率仍为5%20%3,16o虽较早期明显下降，但仍不能完全杜绝。吻合方式应因人而异。因此，目前国内外专家共识更多推荐依据术者自身经验或熟练程度进行胰腺消化道吻合，而未对特定吻合方式进行推荐17-18o近20年来，笔者团队广泛尝试诸多主流手术方式，发现各有优缺点。熟练应用同一吻合方式虽有助于提高术中吻合质量，但仍然无法避免术后胰瘦。依据个体和

6、疾病状况进行吻合方式的个性化选择可能是未来进一步降低PD后胰瘦发生率的有效、甚至唯一途径。2005年和2016年国际胰瘦研究小组和胰腺外科研究小组分别颁布和更新术后胰瘦的诊断标准，详细定义预测术后胰瘦的一系列高危因素19-20o其中患者全身、胰腺局部、术中操作和围手术期处理等相关风险因素的4大类共12个变量（年龄、性别、BMI、诊断与治疗中心手术量、接受新辅助治疗与否、术前胆红素水平、术者技术和经验、术者个人手术例数、术中出血量、患者病史、胰腺质地、主胰管粗细及位置)提示胰瘦诱因的高度异质性。仅凭单一方面如手术技术的改良或创新，绝无可能彻底根除胰瘦。因此，笔者建议：在保留吻合口血供、确保吻合口

7、通畅、降低吻合口张力等原则基础上，因时、因人、因病情合理选择吻合方式可能较凭术者自身经验和熟练程度进行选择更合理。二、精准+综合治疗PD后胰瘦更有效上述诱因的高度异质性导致胰屡不可根除。相较于完全根除胰瘦的理想目标，尽可能降低胰屡发生率和严重等级更具临床可行性21-221(-)个性化选择胰管支撑管联合外引流胰管支撑管联合外引流的理论基础在于：(1)有效的胰管内支撑能够确保胰液流出道通畅。(2)有效的胰液外引流能够降低吻合口周围液体内压和胰酶激活后产生的腐蚀性生物压力。目前此技术并未在临床上常规开展，其疗效差异很大。单纯胰管支撑管的置入并不能降低胰瘦发生率和严重程度。1项哈佛贝斯以色列医院的回顾

8、性研究结果显示：置入胰管支撑管增加了高危人群胰屡(29%比11%,P0.01)和术后并发症(29%比14%,P0.01)的发生率23o已有的研究结果显示：在应用胰管支撑管的基础上联合胰液外引流可以显著降低胰瘦发生率，尤其是B级和(或)C级严重胰屡发生率24-25o法国的前瞻性RCT结果显示：对具有如软胰小胰管等高危因素的患者进行胰管支撑管联合外引流能显著降彳氐术后胰屡(26%比42%,P=0.034)和手术并发症(41.5%比61.7%,P=0.010)的发生率2402018年有研究者对美国17家医学中心5323例行PD患者的临床资料进行分析，结果显示：胰管支撑管联合外引流可作为高危胰屡患者的

9、首要推荐25o值得注意的是，国内有医学中心在胰管支撑管联合外引流基础上进一步联合胆道外引流，结果发现其能降低输入襟压力和胆汁对胰液的激活。该技术目前尚缺乏高级别循证证据支持。西班牙1项前瞻性RCT结果显示：胆道外引流会增加术后胰屡的发生率(39.7%比18.5%,P=0.008)26o因此，目前临床实践仅推荐将胰管支撑管联合外引流作为降低胰瘦发生率的重要措施，尤其建议用于具有高危胰瘦风险的患者270胰管支撑管联合外引流的核心思想是胆胰分流，降低吻合口压力的同时减少胰酶激活。传统胰胃吻合技术和胆肠版肠双Rouxen-Y吻合技术均符合此理念。类似手术方式在处理严重胰屡相关并发症的二次手术中应用广泛

10、28-30o虽然理论上这种体内胆胰分流手术能降低术后胰瘦风险和严重程度，但以胰胃吻合为例，碱性胰液在残胃内被酸性胃液中和，显著降低胰酶活性，即使有助于减少胰屡，但也将削弱胰液消化功能；此外，胰腺残端直接暴露于残胃可能引发出血和远期功能减退等并发症31o同样，胆肠版肠双RoUXWrrY吻合技术操作复杂,对肠襟血运及张力要求很高，也增加了其他并发症的发生率29-300因此，就胆胰分流初衷而言，胰管支撑管联合外引流的操作更简便、有效，符合人体生理结构。(二)个性化开展手术区域的有效引流处理PD后胰屡以及诱发的感染或出血，是胰腺外科医师面临的难题。术中放置腹腔引流管已成为一种常态，甚至出现引流管放置越

11、多，引流时间越长，则效果越好的极端假设。受加速康复理念的影响，早在20世纪90年代，美国1项回顾性研究结果显示：PD后摒弃引流管并未增加术后胰屡发生率(P=0.490.85)32o此结果随后被前瞻性RCT证实,也催生出更多的临床探索33-371目前已有多项临床研究结果支持PD后不放置引流管。不过争议始终存在，不放置引流管后增加并发症或病死率的报道也不少见38-390针对不放置引流管的临床研究几乎都设定为非劣效性比较，真正优劣性比较的证据仍然缺乏。因此，胰腺术后不放置引流管优于常规放置引流管的结论尚未证实。尤其在国内多数医学中心，常规术中放置复腔引流管仍是主流。上述理念的进步和临床尝试促使研究者

12、更加科学地看待胰腺术中放置引流管的问题。一方面腹腔引流管能有效引流术区积液，也可在第一时间提示腹腔内状况，如出血或消化道瘦等；但另一方面，引流管的放置开辟了一条密闭腹腔通往外界的捷径，增加了腹腔感染发生率。对于长时间置管的患者，存在难治性细菌如鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等感染；局部脓肿、全身脓毒血症、甚至腹腔出血等也时有发生。因此，将腹腔引流管放置与否的选择转换成选择性放置更具临床实用性，也是胰腺外科的一个进步40O目前尚无成熟的选择标准，临床腹腔引流管的放置更多参考患者的全身状况、胰瘦高危因素评分、术者操作和经验判断，所处医学中心影像科和介入科的技术水平等。但至少证实个性化选择低胰屡风险患者

13、,摒弃常规放置腹腔引流管可行41o另一个与腹腔引流管相关的临床讨论体现在胰腺术后引流管拔除时间的选择。现有观点认为：鉴于胰瘦本身的难治性和诱发的高致死性，多数医学中心在引流管的拔除时间上能晚则晚,延长引流时间,形成牢固窦道，以保安全。事实上，2006年日本的1项RCT结果显示：术后早期（4d）拔管有助于降低术后胰瘦（3.6%比23.0%,P=0.0038）和腹腔感染（7.7%比38.0%,P=0.0003）的发生率420随后意大利Bassi教授团队以更详实的单中心RCT结果支持该结论。其研究结果显示：早期拔管（3d）显著降低术后胰瘦（P=0.0001）和腹腔（P=0.002）及肺部（P=0.0

14、07）并发症发生率4302023年国内1项多中心RCT比较早期拔管（3d）与延后拔管（5d）的术后并发症发生率（20.9%比20.9%,P=0.253）,差异无统计学意义441这提示PD后早期拔管是安全的。值得注意的是，与之前是否放置腹腔引流管的非劣效性比较不同，早期拔管可以作为优先策略，成为胰腺术后围手术期处理的一个有益选择41o不过，对于合并B级和（或）C级严重胰屡患者，拔管也应量体裁衣，量力而行。整体而言，在充分考虑患者临床状况的前提下个性化选择拔管时间最符合目前临床实践。（三）个性化选择生长抑素及其类似物胰腺术后使用生长抑素及其类似物尚缺乏高质量的循证医学证据支持。目前，临床多数医学中

15、心均为常规使用。支持者认为：生长抑素可以直接或间接减少胰液分泌量，降低胰液中酶含量和活性，从而预防胰屡发生并促进胰屡愈合45O1项涵盖所有胰腺手术类型的21项RCT荟萃分析结果显示：使用生长抑素及其类似物虽没有降低围手术期死亡率(RR=0.80,95%CI为9561.16。但显著降低术后胰降(RR=0.66,95%CI为0.55-0.79)和相关并发症(RR=0.70,95%CI为0.610.80)的发生率461然而另1项特异性针对PD的12项RCT荟萃分析结果却并未证实生长抑素及其类似物对PD后胰屡发生率(OR=0.73,95%CI为0.51-1.05P=O.09双病死率OR=1.78,95

16、%。为0.943.39zP=0.08)有影响47o美国1项纳入4家医学中心的临床研究结果显示：对于具有高危因素的PD患者，生长抑素及其类似物增加临床相关胰瘦的发生率(21.0%比7.0%,P0.001)48o新一代的生长抑素类似物如帕瑞肽，对胰液产生或胰酶激活的抑制效应更强49O然而2016年一项纳入4项RCT的荟萃分析结果显示：帕瑞肽并未降低胰腺术后临床相关胰屡的发生率(OR=0.94,95%CI为0.60-1.48P=O.80(病死率OR=O.79z95%CI为0.272.26P=O.66)和PD后临床相关胰屡的发生率OR=1.00,95%。为0.591.69P=1.00)501鉴于生长抑素及其类似物的经济花费和对术后胰屡防治疗效的局限性，目前临床实践更支持对具有胰瘦高