2023版中国甲状腺结节指南:DTC术后碘131治疗的推荐意见.docx
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1、2023版中国甲状腺结节指南:DTC术后碘131治疗的推荐意见一、DTC手术后的1311治疗1311治疗是DTC术后综合治疗的主要措施之一。根据治疗目的可分为3个层次:(1)采用1311清除手术后残留的甲状腺组织,称为清甲治疗(remnantab1ation)o(2)采用1311清除手术后影像学无法证实的可能存在的转移或残留病灶,称为辅助治疗(adjuvanttherapy)o(3)采用1311治疗手术后已证实的,无法手术切除的局部或远处DTC转移灶,称为清灶治疗(therapyofknowndisease)o以上三种治疗方案不是递进关系,而是根据TNM分期和初始复发风险(低、中、高危)分层、
2、术中所见、术后血清学及影像学的结果,综合评估确定出不同的治疗目的。根据患者评估结果和治疗目的选择不同层次的治疗,避免治疗过度或治疗不足。问题1-1:1311治疗前准备1 .低碘饮食:为尽量减少患者体内稳定性碘对1311的竞争抑制作用,提高残留甲状腺组织和转移灶对1311的摄取量,服1311前24周嘱患者低碘饮食(碘摄入量50gd)o禁食海带、紫菜及海鲜等高碘食物,暂停服用胺碘酮等含碘类药物。2 .含碘造影剂间隔:DTC患者甲状腺术前如已行含碘造影剂增强CT检查J个月后体内碘含量将返回到基线水平132O因此,增强CT检查后间隔1个月以上即可考虑行1311治疗必要时可参考尿碘检测结果。推荐1:13
3、11治疗前患者低碘饮食24周;甲状腺全切术前行增强CT检查者,应间隔至少1个月,再行1311治疗(弱推荐,低质量证据)。3 .停服甲状腺激素:残留甲状腺和DTC细胞表达钠碘协同转运蛋白(N1S),接受TSH的调控。为了增强残留甲状腺组织和DTC转移灶对1311的摄取量,DTC患者应停服1T424周,以使TSH30mIU/1,再行1311治疗。推荐2:1311治疗前应停服1T424周使TSH30mIU1(强推荐,中等质量证据)。4 .化验和检查检测甲状腺功能和抗体(TSH、FT3、FT4、Tg及TgAb)、血常规、尿常规、肝肾功能及电解质;完成心电图、颈部超声及胸部CT检查。育龄期女性患者,应行
4、血清人绒毛膜促性腺激素测定,排除妊娠可能。哺乳期患者,如决定行1311治疗,应中断哺乳。5 .重组人促甲状腺激素(rhTSH)刺激:停服1T424周,DTC患者将处于甲减状态,这会一定程度地影响患者的生活质量。对于体质较为虚弱或合并其他疾病者(如心功能不全),更为显著。部分老年或体内肿瘤负荷量较大的DTC患者,即使停服1T424周,TSH仍难以升至30mU/1,从而影响了Tg测定、诊断剂量1311全身显像(DXWBS)探测DTC病灶的敏感性及1311的治疗疗效133O使用rhTSH无须停用1T4又可使TSH短期内迅速升高,避免甲减对DTC患者生活质量的影响。较充足的循证医学证据表明,对于氐危、
5、中危DTC患者,与停服1T4相比,rhTSH辅助1311清甲治疗,清甲成功率差异无统计学意义134-135o两项前瞻随机对照研究对比了停服1T4与rhTSH辅助1311清甲治疗,对低危、中危DTc患者疾病复发率的影响,发现在平均5.4-6.5年的随访期内,2组DTC患者的疾病复发率差异无统计学意义136-137orhTSH刺激介导1311治疗DTC转移灶,目前在欧美并未获得批准,仅作为同情性使用用于因停服甲状腺激素后不能耐受甲减、因垂体疾病导致血清TSH无法升高或因停服甲状腺激素导致1311治疗延迟可能产生不利影响的特定患者。采用rhTSH辅助1311清灶治疗时,应给予与停服甲状腺激素1311
6、治疗相同或更高的放射性活度138O推荐3:对于低、中危DTC患者,可使用rhTSH辅助1311治疗(强推荐,中等质量证据)。推荐4:停服1T424周,TSH仍未升至30mIU/1以上者;或合并严重的基础性疾病,停服1T4可能加重基础疾病者,可使用rhTSH辅助1311治疗(弱推荐,低质量证据)。问题1-2:清甲治疗1 .清甲治疗的意义:清甲治疗利于DTC术后的再分期。借助治疗剂量1311的使用,治疗后1311全身显像(RXWBS)探测术后颈部残留淋巴结转移灶及远处转移灶,敏感性高、准确性好。RxWBS可进一步明确DTC患者术后的疾病分期及初始复发风险分层,指导后续治疗及制定随访方案1390清甲
7、治疗利于监测疾病的复发和转移。血清Tg测定和DxWBS是监测DTC术后复发和转移的主要手段。残留甲状腺本身具有分泌Tg、摄取1311的能力,因此,彻底清除术后残留甲状腺组织,有助于增加血清Tg测定和DxWBS诊断DTC复发和转移的敏感性和准确性。2 .清甲治疗的适应证:(1)复发风险为中危的患者。(2)便于长期随访及肿瘤复发监测,且本人有意愿的低危DTc患者。(3)经评估DxWBS仅甲状腺床有1311浓聚且TgAb阴性和刺激性甲状腺球蛋白(STg)1.0ng/m1复发风险为高危的患者。尽管大部分低危DTC患者并不能通过1311清甲治疗降低肿瘤复发及死亡风险,但为便于随访监测病情及发现隐匿的转移
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