患者满意度调查问卷.docx

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1、*庆院就庆（仔除）患者满意度调查问卷尊敬的病员（家属）同志:您好！首先代表*医院感谢您对医院工作的关心与支持，您的支持将起到促进医院提高服务质量与水平的作用。请您对以下问题如实发表您的意见，我们承诺对您的所提供的所有信息严格保密，谢谢！以下问题请在横线处填写具体内容，在相应的选择项下划“一、基本情况L您的住院日期是：年 月 日2 .您的住院病区是：3 .您知道自己的主管医生吗？知道口 不知道口4 .您的身份是：患者本人口 家属口 亲友口二、请您对本院提供的服务满意度给予评价1 .您是否购买了相关医疗保险：无口 农村合作医疗口 城市职工医保口城市居民医保口其他口2 您本次在该院住院是：第1次口

2、第2次口第3次及以上口3 .您本次住院的途径：门诊挂号口 其它病房转入口 急诊住院口 朋友直接办理口4 .您对入院手续的办理流程：很不满意口不太满意口 一般口 比较满意口 很满意口5 .您对进入病房后护理人员接待您的态度：很不满意口 不太满意 一般口比较满意 很满意口6 .您对进入病房后主管医生接待您的态度：很不满意口 不太满意 一般口比较满意 很满意口7 .您进入病房后主治医师（上级医师）对您进行检查的时间是：入院当天口 入院后第二天口 入院后第三天口 入院第四天后口8 .您在医院是否接受了健康宣教：是口否口如果是，您对所患疾病的相关知识了解的程度：很了解口比较了解口一般口 不了解口9 .您

3、住院期间陪护情况：亲属口自费请护工或陪护口 护士 口 没有口10 .您对主管医生的服务态度很不满意口 不太满意 一般口比较满意 很满意口1L您对主治（主任）医生的服务态度很不满意口 不太满意 一般口比较满意 很满意口12 .您认为医生查房时，对病情的询问了解是否全面：全面细致口 大致了解口粗略了解口 不认真口13 .您对医生向您或您的亲属介绍病情是否满意：很不满意口 不太满意 一般口比较满意 很满意口14 .医院是否认可您在其他同级医院近期的检验结果及影像资料：不知道口15 .医生开具CT、核磁、彩超等大型检查或使用贵重药品时是否提前征求了您的意见：征求口只是告知口没有征求口16 .医护人员对

4、您隐私的尊重、保护程度让您感到：很不满意口不太满意 一般口 比较满意 很满意口17 .您认为医生的技术水平：很差口比较差一般口 比较好口很好口18 .您对护士的服务态度的评价：很差口比较差一般口 比较好口很好口19 .您认为护士的技术水平与护理质量：很差口 比较差 一般口 比较好口很好口20 .您认为您这次住院所花费的医疗费用是否合理：不合理 基本合理 合理口21 .您本次住院医疗费用中所占比例最多的是：药费口 检查费口 手术费口治疗费其他口22 .您对您的医疗费用情况是否查询过：是口否口如果查询过，是以何种方式：电脑查询机口收费处口向医护人员询问口每日费用清单口其它口23 .您接受医疗服务中

5、是否给过医务人员额外的报酬？是口否口如果是，以何种方式（可选择多项）给过医务人员额外报酬?送红包口送礼物口宴请口 送购物卡口 其它（请写出）口如果是，大约值元24 .您对该医院医德医风的总体印象:很差口 差口 一般口比较好口很好口25 .您对病房的环境卫生条件：很不满意口 不太满意口 一般口 比较满意口很满意口26 .您对该医院的医疗服务质量总体评价：很不满意口 不太满意口 一般口 比较满意口很满意口27 .您对医院文化建设的总体印象很不满意口 不太满意口 一般口 比较满意口很满意口28 .如果您还是否愿意到该院看病就医：愿意口不愿意口不一定口29 .您是否愿意推荐您的家人和朋友到该院看病就医：愿意口不愿意口不一定口您的其它希望、意见、建议是：“本次调查到此结束，感谢您的支持与关心”（以下由调查员填写）患者姓名：初步临床诊断:调查员签名：调查时间 年 月 日