2023宫颈阴道镜检查后病理结果的解读.docx

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1、2023宫颈阻道镜检直后病理结果的解读宫颈活检组织病理报告主要有三大类型：未发现异常肿瘤性病变、宫颈上皮前驱病变（也称为癌前病变）以及宫颈浸润性癌。未发现异常肿瘤性病变1、炎症性病变多数宫颈活检组织会呈现以淋巴细胞浸润为主的慢性炎症表现。少数由于细菌等微生物感染所致的炎症性病变，可以出现以中性粒细胞浸润为主的急性化脓性炎。由结核分枝杆菌所致的宫颈病变可出现以上皮样细胞为主的肉芽肿性病变，中心可见干酪样坏死。2、化生性病变宫颈活检组织中经常可以看到化生性病变，最常见的是鳞状上皮化生，多为不成熟鳞状化生，有时会与宫颈鳞状上皮内病变相混淆。少见的化生性病变有移行上皮化生、输卵管上皮化生以及肠上皮化生

2、等，其中移行上皮化生多见于绝经后老年女性，易与高级别鳞状上皮内病变相混淆，需结合患者年龄及HPV检测情况综合考虑，必要时可辅以免疫组化染色协助诊断。3.瘤样或增生性病变最常见的是宫颈息肉。此外，微腺体增生、小叶状腺体增生、隧道样腺丛以及中肾管残件等都属于良性病变，进行病理诊断时需要与宫颈腺性肿瘤性病变鉴别。宫颈上皮前驱病变宫颈上皮前驱病变是指浸润性癌发生之前的病变，也称为癌前病变，是宫颈癌筛查后阴道活检中最为重要的需要关注的病变，依据组织类型又分为鳞状上皮前驱病变及腺性前驱病变。1、宫颈鳞状上皮前驱病变第3版WHO分类将宫颈鳞状上皮前驱病变命名为宫颈上皮内瘤变(C1N),并分为三级CINkCI

3、N2和CIN3o第4版及第5版WHO分类则将其命名为鳞状上皮内病变(squamousintraepithe1ia11esion,SI1),并根据其现阶段或是未来癌变的风险性分为两级低级别鳞状上皮内病变(1SI1)和高级别鳞状上皮内病变(HSI1)o1SI1基本对应于C1N1,HSI1则包括CIN2和CIN3o发活检病理报告时，这两种命名可以作为同义词同时使用，但由于CIN2与CIN3在临床处理及预后有所不同，第5版WHO分类及2019ASCCP都建议对于HS11病变需要明确是HS11/CIN2还是HSI1CIN3o(1)低级别鳞状上皮内病变(1SI1CIN1)显微镜下：病变区域上皮的上2/3层

4、为分化成熟的上皮成分，其间常可见由HPV感染所导致的挖空细胞，表现为细胞核增大，核周出现空晕（图4-19）o图4-19宫颈低级别鳞状上皮内病变(1SI1/CIN1)免疫组化染色：宫颈活检中最为常用的免疫标记是p16和Ki-67,大部分1SI1/CIN1对p16呈阴性或是点状及小灶状阳性表达，约1/3的1SI1/CIN1可以呈p16阳性，但并不代表为HSI1,其意义尚待观察与研究。Ki67在1SI1/CIN1中主要在基底层及副基底层表达，其阳性细胞比例30%。(2)高级别鳞状上皮内病变(HSI1CIN2,HSI1/CIN3)显微镜下：HSI1的鳞状上皮中异型细胞增多，宫颈鳞状上皮的上2/3层为分

5、化成熟的上皮成分，其中可见挖空细胞，基底层及副基底层细胞轻度异型增生，偶见核分裂象不局限在上皮的基底层及副基底层。异型增生的细胞扩展到上皮1/2及以上层面(HSI1/CIN2,图4-20)甚至上皮全层(HSI1/CIN3,图4-21)o这些细胞核质比增加，核分裂象增多，出现在上皮1/2及以上层面，有时还可看到病理性核分裂象。图4-20宫颈高级别鳞状上皮内病变(HSI1/CIN2)A图4-21宫颈高级别鳞状上皮内病变(HSI1/CIN3)A.宫颈鳞状上皮23层面出现异型细胞，细胞密集，核分裂象易见.仅在表层见少量分化细胞。B.p16免疫组化染色显示病变上皮呈现弥漫成片的深棕色免疫组化染色：p16

6、在HSI1时病变上皮呈现连续大片状深棕色染色，对于有疑问的CIN2病变以及与一些类似HS11的化生病变的鉴别诊断具有帮助。Ki-67在HSI1的上皮30%以上细胞呈阳性，且阳性细胞分布超过上皮的1/2以上层面。2、宫颈腺性前驱病变第4版WHO分类将原位腺癌(AIS)列入宫颈腺性肿瘤前驱病变，可以接受的同义词为高级别宫颈腺上皮内病变(highgradecervica1g1andu1arintraepithe1ia1neop1asia,HGCGIN)o由于宫颈腺性病变与鳞状病变不同，具有一定比例的宫颈腺性前驱病变与HPV感染不相关，因而在2023年出版的第5版WHO分类中，将原位腺癌进一步分为HP

7、V感染相关性AIS和HPV非依赖性AISo后者常显示胃型分化，与HPV感染无关。发活检报告时，结合HPV检测结果及免疫组化染色尽可能将两者区分开，分别报告。(1)显微镜下，几乎所有的A1S均累及宫颈表面上皮和腺体。正常腺体结构尚保存，HPV感染相关性AIS中黏膜上皮或腺腔上皮被覆核大、深染且有核仁的恶性细胞，细胞核分裂象活性增加，胞质内黏液减少，病变上皮细胞与正常腺上皮细胞之间可见转化(图4-22A)在HPV非依赖性胃型AIS中，细胞质嗜酸性或淡染，细胞核有异型。强阳性表达（图4-22B）oKi-67呈高表达。ER和PR表达丢失。而在非HPV依赖性A1S中p16一般呈阴性，但同样可显示ER和P

8、R表达丢失。胃型原位腺癌还可以呈现幽门腺标记MUC-6和H1KO83的阳性表达。图4-22宫颈原位腺癌（HPV感染相关性）A.宫颈部分黏膜腺体被具有恶性细胞学表现的上皮所替代。B.免疫组化染色显示宫颈黏膜腺体中的异型细胞p16呈弥漫强阳性宫颈浸润性癌宫颈浸润性癌最常见的组织类型是鳞状细胞癌，其次为腺癌，此外，还有一些少见组织类型的癌，如透明细胞癌、小细胞神经内分泌癌和中肾管腺癌等。1、宫颈浸润性鳞状细胞癌绝大部分宫颈浸润性鳞状细胞癌与高危型HPV持续感染相关，但近年也发现有少部分病例与HPV感染无关，部分病例伴有p53基因突变。第5版WHo分类将宫颈浸润性鳞状细胞癌分为HPV感染相关性及HPV

9、非依赖性两种类型。如果不能明确其与HPV感染的关系厕归入非特殊类型的宫颈鳞状细胞癌。由于预后有所不同，病理诊断时需结合HPV检测结果以及免疫组化染色将其区分开。浸润性鳞状细胞癌最早期的病变是微小浸润性鳞状细胞癌，也有人称为浅表浸润性鳞状细胞癌。该病变只能在显微镜下观察到，其浸润深度3mm,临床FIGO分期为Ia1期。值得注意的是，微小或浅表浸润性鳞状细胞癌必须是在1EEPx锥切或者子宫全切除标本上做出的诊断，通过活检标本不能做出微小或浅表浸润癌的诊断。显微镜下，宫颈鳞状细胞癌最常见的组织类型是非角化型。该型主要为HPV感染相关性鳞状细胞癌（图4-23）o第二个组织类型为角化型，此型更多见于HP

10、V非依赖性鳞状细胞癌（图4-24）。其他较为少见的病理学类型包括乳头状、基底细胞样、疣状、鳞状移行型以及淋巴上皮瘤样型。图423非角化性缴状细胞癌显微镜下.肿瘤细胞呈巢片状浸润生长.胞质不丰富,核异型明显，肿瘤巢中无角化成分图424角化性鳞状细胞癌显微镜下可见巢片状分布的肿瘤成分，细胞质较丰富，略嗜酸性，可见角珠形成2、宫颈浸润性腺癌第5版WHO分类将宫颈浸润性腺癌也分为HPV感染相关性腺癌和HPV非依赖性腺癌,HPV感染相关性腺癌占宫颈腺癌的75%oHPV非依赖性腺癌以胃型腺癌最具代表性，以往对于其中的高分化类型命名为微偏型腺癌或恶性腺瘤。另有一些更为少见类型的腺癌，如透明细胞癌和中肾管腺癌

11、等。（1）显微镜下，HPV感染相关性浸润性腺癌由排列紊乱的腺体组成，伴有间质浸润，依据肿瘤上皮中的黏液成分分为普通型（图4-25）和黏液型；而HPV非依赖性浸润性腺癌主要为胃型腺癌（图4-26）,肿瘤中出现一些分支状的腺体成分，细胞分化较好，胞质富于黏液，有时与正常腺体难以区分，但排列紊乱，浸润到颈管壁的深层。但在活检组织中，诊断极为困难，需要结合临床表现及影像学所见综合诊断。图425HPV感染相关性宫颈浸润性腺癌，普通型宫颈管壁间质中可见排列紊乱的腺体浸润.腺体结构不规则,可见出角，部分腺腔融合、共壁图426HPV非依赖性宫颈胃型腺癌显微镜下显示宫颈管壁间质中出现一些分支状的腺体成分。这些腺体类似于正常宫颈腺体,细胞分化较好，细胞质富于黏液，但排列紊乱(2)免疫组化染色：与宫颈原位腺癌相同，HPV感染相关性浸润性腺癌p16常呈弥漫强阳性表达，ER和PR常常表达丢失，这有助于将其与子宫内膜样癌累及宫颈相区别；HPV非依赖性腺癌同样也可显示ER和PR表达丢失，胃型黏液腺癌还可呈幽门腺标记MUC-6和HIK083阳性。值得注意的是，部分胃型黏液腺癌可以呈p16阳性，但其HPV检测是阴性，一些病例可伴有p53突变型表达(弥漫强阳性或全阴性表达)。